改良Stoppa入路在髋臼及骨盆骨折手术治疗中的应用

付忠泉，陈健荣，禤天航，卢国良，关宏刚

(广州中医药大学附属佛山市中医院骨科，广东 佛山 528000)

治疗骨盆和髋臼骨折有许多不同的手术方式，包括Kocher-Langenbeck入路，髂腹股沟入路，前后联合入路，改良Stoppa入路等[1，2]。其中，改良Stoppa入路近年来使用越来越广泛[3]，其适用于髋臼前壁和前柱骨折，前壁合并后半横的骨折，双柱骨折[4]，具有较少的术中出血和更短的手术时间等优势[5]。本研究评价患者术后功能评分和影像学结果，旨在进一步探讨改良Stoppa入路在髋臼和骨盆骨折手术治疗中的应用，并与传统髂腹股沟入路进行比较，为临床手术方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年8月至2018年8月佛山市中医院骨科收治的髋臼及骨盆骨折患者39例，纳入标准：病历资料齐全、明确髋臼及骨盆骨折诊断；负重区域的不稳定骨折；非负重区域2 mm及以上移位的骨折；骨折合并脱位；年轻并且运动活跃。排除标准：拒绝接受手术干预，要求保守治疗；合并急性心脑血管事件、精神障碍、不能配合、凝血功能障碍、严重心肝肾功能不全及其它手术禁忌证；既往有陈旧性髋部、骨盆骨折或相关疾患可能影响手术临床疗效评价。男26例，女13例，年龄25～63岁[(42.19±7.23)岁]；手术时间为发病后7～17天[(10.13±3.49)天]；损伤严重程度评分(ISS)9～40分，中位数19.2分；受伤原因：车祸伤28例，高处坠落伤9例，重物砸伤2例；骨盆闭合性骨折28例，髋臼闭合性骨折11例；按Tile骨折分型系统，28例骨盆骨折患者中，B1型7例，B2型7例，B3型6例，C1型5例，C2型3例；按Letournel髋臼骨折分型系统，11例髋臼骨折患者中，前柱骨折4例，双柱骨折2例，T形骨折3例，横形骨折2例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法全身麻醉下采用改良Stoppa入路，仰卧或者漂浮体位。患侧下肢给予消毒后无菌单包裹至股骨中上部，髋、膝关节处于轻度屈曲约30度左右位置，自然放松。术者站在患髋对侧，皮刀在耻骨联合上约2 cm处顺皮纹切开一长约13 cm的横形切口，电刀切开皮下组织，打开腹直肌前鞘，在腹白线处纵行将双侧腹直肌拉开。暴露耻骨后方潜在空隙后，钝性分离，腹膜外如膀胱及其周围组织采用腹腔拉钩将其拉至外上方，同时腹壁肌、髂外血管、神经拉到外侧，将髂耻筋膜和腹膜沿骨盆环进行分离。此时注意查找髂外血管和髂内血管的交通支(即死亡冠)，找到后结扎或烧灼该血管以防出血。通过骨膜下剥离操作，将骨折处显露出来。完成后，采用骨盆复位钳将骨折处复位，骨盆重建钢板塑形后，放置真骨盆内缘固定骨折处。固定时，不可将螺钉置入髋臼关节区。完成后，将负压引流管留置于髋臼后方或者耻骨后间隙，手术完毕。术后给予加强补液支持，维持水电解质和酸碱平衡，抗菌药物静脉滴注一次预防感染，除非有指征，抗生素使用时间不会延长。术后6小时至术后4周低分子肝素钙皮下注射抗凝，抗血栓弹力袜常规使用。吲哚美辛口服预防异位骨化。一般48小时后拔除负压引流管，拔除指征为24小时引流量小于50 ml。采用腹带保护骨盆，引流管拔除病情趋于稳定后即指导患者进行髋部被动活动。如无严重合并症，鼓励患者尽早下床进行患肢的负重活动：8周左右，可扶双拐进行部分负重活动；12～16周，根据影像学结果可扶单拐进行完全负重活动。对于双侧髋关节损伤的患者，最初尽量在床边和床上进行被动髋关节运动，6～8周逐渐过渡到无负重状态下的髋部力量训练，之后再行部分负重锻炼。患者术后随访时间≥3月，平均随访时间(3.61±2.05)月。

1.3 观察指标记录手术时间、术中出血量、术后切口愈合情况和并发症。随访内容：骨折愈合情况，功能情况，有无特殊不适等。术后患者均定期复查髋部、骨盆X射线片，根据Matta影像学评分标准对患者髋臼及骨盆复位情况进行评价：移位<1 mm为优，移位1～3 mm为良，移位≥3 mm为差[4]。并进行Harris髋关节功能评分(HHS)[5]：≥90分为优，80～89分为良，70～79为一般，<70分为差。

2 结果

39例患者均成功完成手术。26例采用改良Stoppa入路手术，7例采用改良Stoppa联合髂窝入路手术，6例采用改良Stoppa联合Kocher-Langenbeck入路手术。手术时间83～366 min[(132.89±33.55)min]，手术出血量250～1200 ml[(357.73±40.19)ml]。术后切口均无感染，获得一期愈合。术后影像学资料显示，28例骨盆骨折，24例优，3例良，1例复位不良，优良率96.4%；11例髋臼骨折，7例优，3例良，1例复位不良，优良率90.9%，影像学评估总体优良率94.9%。HHS评分优19例，良16例，一般3例，差1例，总体优良率89.7%。患者手术前后移位情况见表1。典型病例见图1。随访过程中，术后屈髋功能受限的发生率最高(12.82%)，5例均为轻度功能受限。下肢深静脉血栓形成的患者经过抗凝、溶栓等处理后，病情好转，见表2。

表1 患者手术前后移位情况 (mm)

表2 患者术后并发症发生情况

图1 右髋前柱骨折使用改良stoppa入路治疗前后情况 a：术前骨盆平片；b：术后入口位；c：术后出口位

3 讨论

据报道，我国髋臼及骨盆骨折的发生率呈现逐年上升的趋势[5]。其发生可合并周围软组织、血管、盆腔脏器的损伤，临床常需要通过手术方法进行治疗。髋臼及骨盆骨折手术可有多种入路方式，包括传统的髂腹股沟入路、K-L入路、改良Stoppa入路等[6]。手术入路方式的选择可对骨折复位效果、手术难度、术后并发症的发生等产生影响[7]。

髂腹股沟入路的手术疤痕隐蔽性好，且术后发生坐骨神经损伤的概率较低，但是由于该手术入路的难度较大，对术者的要求较高，且需要多次牵拉股神经、髂外血管等组织，增加术后血管痉挛、深静脉血栓形成的发生率，吕明等的研究结果也证实了这一点[8]。K-L入路主要有利于髋臼后柱或后壁骨折等的治疗，但是该手术入路容易造成坐骨神经损伤、术后容易并发股骨头坏死、创伤性髋关节炎等[9]。在髋臼和骨盆骨折的治疗中，采用K-L入路可有利于后柱或后壁骨折的治疗。在本研究中，6例患者采用改良Stoppa入路联合K-L进行治疗。Zhang等通过改良Stoppa联合髂窝入路治疗髋臼双柱骨折，骨折的复位固定效果满意，显著优于传统K-L联合髂腹股沟入路[6]。一些报道stoppa入路治疗骨盆髋臼骨折的解剖复位率和评分优良率也较高，都能达到80%以上[7]，长期随访效果非常理想[8]。

改良Stoppa入路在髋臼及骨盆骨折手术的应用最显著的不同为可直接显露骨盆内环及四边体。与骨盆外操作的髂腹股沟入路相比，改良stoppa最大的优势在于不需要分离腹股沟管，对前方结构提供了良好的显露，尤其对于四边体等结构，这极大地方便了对四边体的复位支撑固定等操作。同样操作在髂腹股沟入路是很难办到的。改良Stoppa入路采用腹中线腹膜外进入骨盆，避开了对腹股沟管的操作，从而有效减少对血管、神经造成损伤。但有报道，对四方体内侧移位大于24 mm的要小心闭孔神经损伤[9]。同时，该入路方式对四边体有良好的显露，钢板固定操作更为简单，且可减少手术的损伤[11]。在手术过程中，要注意探查髂外血管和闭孔血管之间的交通支，发现后需要将其结扎后切断。钢板的置入注意保护血管和神经，尽量减少损伤[10]。术后康复过程非常重要，一般严格要求患者按照上述计划进行康复锻炼，大部分患者取得良好的患肢功能。但随访过程中，有5例患者出现屈髋功能受限，2例出现跛行等术后并发症，这主要和患者术后的康复训练不足和康复治疗的依从性不佳有关。

综上所述，改良Stoppa入路治疗髋臼及骨盆骨折的术野暴露清晰充分，术中术后等围手术期并发症少，具有良好的临床效果。