糖皮质激素联合序贯血液净化治疗蜂蛰伤合并多器官功能障碍综合征疗效观察

薛 痕，常晓东，马 霞，魏书彬，杨有芹

(四川省雅安市人民医院肾内科，四川 雅安 625000)

雅安市位于四川盆地西部，属成都平原向青藏高原过渡地带，蜂蜇伤较为常见。研究显示，急性肾损伤(AKI)作为蜂蛰伤最常见且严重的并发症，发生率可高达80%以上，死亡率22.73%～25%，合并多器官功能障碍综合征(MODS)的AKI患者死亡率甚至超过60%[1，2]。我院从2013年起在激素治疗基础上序贯给予血浆灌流(PP)联合血浆置换(PE)、连续性静-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症蜂蛰伤致MODS患者，明显降低了死亡率，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年7月至2018年10月我院收治的35例重症蜂蜇伤患者，均符合MODS诊断标准[3]，男17例，女18例，年龄(65.8±6.8)岁，蜂蜇伤(48.3±8.5)处，蜇伤后8～48 h入院。临床表现均有伤口疼痛、坏死，纳差、腹胀、精神差、解酱油色尿以及少尿无尿等。1例出现呼吸困难、端坐呼吸，2例烦躁不安，2例呕血、解黑大便。所有患者均无心、肝、肾疾病病史。本研究并经医院伦理委员会批准，所有研究对象签署知情同意书。

1.2 治疗方法①糖皮质激素资料：每日静脉滴注甲泼尼龙80～160 mg，按溶血程度确定剂量，根据乳酸脱氢酶(LDH)的下降程度减量或停药。②给予补液、保肝、护胃、保护心肌、碱化尿液，纠正电解质酸碱紊乱，对症支持治疗。出现呼吸衰竭则给予呼吸机支持治疗。③序贯血液净化治疗：所有患者入院当天建立血管通路，开始PP联合PE序贯CVVH治疗。具体操作：连接管路，血浆分离器与血液灌流器串联，血浆分离器为旭化成膜型血浆分离器OP-08，血液灌流器为珠海健帆生物科技有限公司HA330型；贝朗CRRT机，采用CVVH模式，血流速度130～140 ml/min，血浆分离速度20～30 ml/min，治疗量3 L，PP之后行PE治疗，置换量1200～1500 ml，血流量120～140 ml/min，PE结束后予CVVH治疗。CVVH治疗用高通量血液滤过器AV600，血流量180～250 ml/min，置换量3 L/h。PP联合PE每日一次，根据病情决定治疗次数。首个72 h内CVVH治疗时间>12 h/天，72 h后视病情调整肾脏替代治疗模式。平均PP联合PE次数为2～4次，CVVH治疗时间为(78±42)h。

1.3 观察指标入院当天行三大常规、肝肾功、心肌酶谱、电解质、凝血全套、血气分析、肌红蛋白(MYO)等检查，此后定期检查直至指标正常。按照MODS病情严重度评分系统[3]进行评分。收集MODS评分、CVVH治疗时间、进入多尿期时间、肾功能恢复时间以及预后等资料。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差表示，重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后生化指标及MODS评分变化治疗后各时间点谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、MYO、LDH、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平及MODS评分比较，住院第3天最高(P< 0.05)；随着治疗的进行，上述指标逐渐下降，第14天AST、ALT、TBIL、CK、CK-MB等指标基本恢复正常，第30天LDH和MYO基本恢复正常。治疗后各时间点血肌酐(SCr)水平比较，住院第14天最高(P< 0.05)。见表1。

表1 治疗前后生化指标及MODS评分变化

*与第3天比较，P< 0.05；■与第7天比较，P< 0.05；▲与第14天比较，P< 0.05

2.2 预后情况35例中痊愈30例(85.71%)，死亡2例(5.71%)，转为慢性肾功能不全2例，失访1例。进入多尿期时间为(15.4±7.8)天，肾功能恢复正常时间为(35.8±10.3)天。

3 讨论

蜂毒是一种成分复杂的混合物，主要由多肽类(如蜂毒肽、蜂毒明肽及肽401)、酶类(如磷脂酶A2)及胺类等具有生物活性的物质组成[2]。蜂毒可以引起过敏反应，溶血，神经系统、肝、肾、肺及心脏损害。MODS是急性蜂蜇伤死亡的最主要原因[2]。本研究中所有患者均发生溶血、横纹肌溶解，AKI，中毒性肝损害，中毒性心肌炎，病情均危重，MODS评分为(13.2±3.1)分。

过敏反应是蜂蜇伤后的早期反应。糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗溶血和提高机体应激能力的作用。使用的糖皮质激素治疗蜂蜇伤的剂量目前没有统一的标准。有研究[4]表明对于蜂蜇伤所致MODS，常规大剂量甲泼尼龙(80～160 mg/d)与冲击治疗(500 mg/d或1000 mg/d)相比，生存率无差异。因此，本研究采用常规大剂量甲泼尼龙，随患者溶血减轻逐渐减量，多数2周内停用，未发现激素带来的明显副作用。

目前蜂蛰伤缺乏有效的解毒药物。血液净化治疗能够清除血液中的毒素，在重症蜂蜇伤治疗中起着至关重要的作用。血液净化治疗蜂蜇伤致MODS国内外研究尚不多，国内有PE联合CVVH，配对血浆滤过吸附联合高容量血液滤过治疗蜂蛰伤的报道[5，6]。但采用PP+PE+CVVH序贯治疗蜂蛰伤所致MODS，国内未见相同报道。

蜂毒的主要成份为肽类物质，该类毒素分子量大。蜂毒导致红细胞破坏、横纹肌溶解产生“二级毒物”—血红蛋白、肌红蛋白，也属大分子物质。蜂蛰伤后机体产生的大量TNF-α、IL-6等炎症介质、细胞因子，也是大分子物质。HP通过吸附作用，不但能够清除血液中的中大分子毒素物质，还可清除与血浆蛋白结合的蜂毒如磷脂酶A2，以及脂溶性高的毒物和炎症介质[6]。但HP为全血吸附，常对血小板、红细胞等产生破坏。而PP是应用血浆膜式分离技术，将血浆从血液中分离出来，送入血液灌流器，将血浆中的毒素经血液灌流器吸附后再回输体内，对血小板、红细胞等无任何破坏，避免了全血灌流易带来的血小板减少、溶血等不良反应。但是PP不能补充白蛋白、凝血因子以及其他生物活性物质，限制了血清白蛋白及凝血功能的改善，且灌流器容易出现饱和现象[7]。PE通过血浆分离装置将血浆分离并滤出，弃去患者异常血浆后将血液的有形成分以及所补充的置换液回输体内，可清除体内致病因子达到治疗目的。本研究发现，PP联合PE既可有效清除蜂毒及其他有害物质，又能补充血浆蛋白、凝血因子等生物活性物质，有利于中止溶血，保护心脏和肝脏功能，而且可以节省40%～50%血浆用量，最大限度克服了单纯PE固有的缺点[7]。重症蜂蛰伤发生MODS者通常有AKI存在，仅仅采用PP联合PE治疗不能纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。CVVH则可通过对流和弥散缓慢清除血液中的中小分子毒素，清除机体多余的水份，纠正电解质酸碱紊乱，维持内环境稳定。但是CVVH对大分子溶质的清除疗效不确切，对与蛋白相结合的蜂毒和炎性介质清除效果差。故对重症蜂蛰伤致MODS患者，本研究采用了PP+PE+CVVH治疗，结果发现既有效清除了蜂毒、“二级毒物”、炎性介质等大分子物质，又可以维持患者水、电解质、酸碱平衡，死亡率明显低于文献报道[1，2，8]，治愈率高于文献报道[8]，溶血、横纹肌溶解、肝和心肌损伤恢复快，进入多尿期平均时间较报道[8]明显缩短。虽本研究纳入的病例病情更加危重，但比报道[8]的肾功能恢复时间短。

综上，血液净化是治疗蜂蜇伤致MODS者的有效措施。但是单一的血液净化治疗模式效果有限，大剂量糖皮质激素联合序贯血液净化治疗可以明显改善蜂蛰伤致MODS患者的预后。但由于本研究样本量较小，未设立对照组，研究结果还有待大样本随机对照研究进一步验证。