高原地区翼状胬肉患者术后复发的危险因素分析及预测指数模型构建

胥婷婷，朱华丽，刘 蓓，龚 静，杨 春，李 洁，徐 哲

(四川大学华西医院西藏成办分院·西藏自治区人民政府驻成都办事处医院眼科，四川 成都 610041)

翼状胬肉是一种全球性结膜变性眼表疾病，是眼科临床的常见病与多发病，多发于低纬度的高原地区[1，2]。全球翼状胬肉的总体患病率约为10.2%[3]，我国翼状胬肉总患病率为9.9%[4]，亦呈现明显的地域差异，在西藏高原地区其患病率高达27.2%[5]。翼状胬肉进行性发展的疾病特点十分明显，病变侵犯角膜后逐渐增大，最终都会影响患者视力，造成不同程度的视力下降，翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术是其主要治疗方法[6，7]。但术后复发会影响治疗效果，影响患者预后，如何降低术后复发率成为了大家关注的焦点[8，9]。探讨导致翼状胬肉患者术后复发的有关高危因素，对眼科医师早期发现具有复发风险的手术患者具有提示作用，并在一定程度上减少术后复发率，改善患者治疗效果有积极意义。本研究对我院近年收治的翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术的高原地区翼状胬肉患者进行了回顾分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料2013年9月至2017年5月我院行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术患者204例(216眼)。纳入标准：①临床及病理明确诊断为翼状胬肉；②行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术。排除标准：①临床资料缺失，无法评价者；②有眼外伤疾病史或其它影响角结膜组织手术史；③失访、不配合随访或拒绝随访者。所有患者均知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法在医院病案管理系统查阅并记录患者的相关病历信息资料，有疑问时查阅纸质版病例资料，包括：①一般资料：年龄、性别、居住地区、种族、婚姻状况、学历、职业、体重指数、发病时间等；②临床病理资料：翼状胬肉的性质(原发性胬肉、假性胬肉及复发性胬肉)、分期(静止期、活动期)、胬肉头部长入角膜缘内、内直肌止端距离角膜缘的距离等；③相关可能危险因素：伴发眼部疾病(如睑板腺功能障碍、剥脱综合征及干眼综合征等)、伴发其他全身疾病(如糖尿病、高血压、高血脂等)、吸烟、饮酒、工作环境(户外工作者、室内工作者)、日间户外活动时间等。

1.3 随访采用门诊随访方式对所有手术患者出院后的复发情况进行随访，起点时间为患者行翼状胬肉切除手术的日期，随访截止时间为2018年5月31日，终点事件为患者出现胬肉复发，从起点到出现终点事件或随访截止的时间为生存时间，计算患者的无复发生存时间，术后结局分为胬肉复发和治愈。具体方法：在术后的第1天，1周、2周、3周、4周、3月、6月和12月拍摄眼前节照片复查胬肉复发情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用卡方检验；计算术后复发率采用Kaplan-Meier法；危险因素分析采用多因素Cox比例风险回归模型分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况本组单眼患病192例(94.1%)，双眼患病12例(5.9%)；男84例(87眼)，女120例(129眼)；年龄40～75岁[(62.5±8.7)岁]，其中40～49岁66例(69眼)、50～59岁78例(81眼)、≥60岁60例(66眼)；翼状胬肉性质：原发性翼状胬肉174例(183眼)、假性翼状胬肉12例(12眼)、复发性翼状胬肉18例(21眼)；204例患者均来自西藏高原地区，均为藏族，翼状胬肉位置均发生在角膜鼻侧。

2.2 复发情况204例(216眼)行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术患者中，1年随访期内，复发24例(27眼)，复发率(眼)为12.5%。术后1月、1～3月、3～6月和6～12月分别复发3例(3眼)、6例(6眼)、9例(12眼)和6例(6眼)，术后1、3、6、12个月累积复发率(眼)分别为1.4%、4.2%、9.7%和12.5%。

2.3 翼状胬肉术后复发与无复发患者临床指标比较复发与无复发组患者年龄、体质量指数、发病时间、胬肉性质、内直肌止端距角膜缘的距离、睑板腺功能障碍、剥脱综合征、干眼症、工作环境、日间户外活动时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 翼状胬肉术后复发与无复发患者临床指标比较

2.4 翼状胬肉患者术后复发危险因素分析伴发干眼症、内直肌止端距角膜缘距离越近、日间户外活动时间越长是翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 翼状胬肉患者术后复发的危险因素分析

3 讨论

翼状胬肉是世界范围内广泛流行的眼科常见疾病，全球总体患病率为10.2%，亚洲邻国日本翼状胬肉的患病率较高，为30.8%[3]；我国不同地区翼状胬肉的患病率差异较大，自北京地区农村的 3.8%至康巴地区患病率38.9%[10～15]。低纬度地区、高原地区翼状胬肉的患病率尤其高发，因此本研究以高原地区藏区居民为研究对象，探讨高发地区的翼状胬肉的相关危险因素，对于翼状胬肉的人群防控工作显得更加意义重大。

目前对于大部分翼状胬肉患者尽管经过手术治疗后，病情可以得到控制或者达到完全治愈的状态，但是仍有相当一部分患者出现术后复发，复发患者的疾病状况往往比术前更差，更有甚者术后出现胬肉组织呈侵袭性的快速生长，可引起严重的瘢痕增生、睑球粘连等，给患者带来更大痛苦。预防翼状胬肉术后复发以及如何降低手术复发率对翼状胬肉患者的临床治疗具有重要意义。单纯翼状胬肉切除术术后复发率较高，国内报道复发率在20%～70%，国外报道的复发率在24%～89%[16]。彻底清除变性的胬肉组织是预防术后复发的关键，也有报道称以扩大范围切除翼状胬肉组织术后的复发率最低，但扩大切除会带来新的手术创伤，可能会对眼表带来新的伤害。而翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植手术术后复发率相对更低，但是由于对于胬肉病变组织的手术切除范围目前尚无统一、明确界定标准，手术切除范围也不尽相同，使得该术式的术后复发率之间也存在较大差异。杨成毅等[15]报道康巴地区实施翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植手术患者术后复发率为2.83%，金雄等[16]报道的术后复发率为9.0%，郑兰育等[17]报道的术后复发率为22.6%。本组研究中对204例(216眼)行翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术患者进行1年随访期，术后复发率为12.5%。与文献报道研究结果大致一致。

本研究结果显示，伴发干眼症、内直肌止端距角膜缘距离越近、日间户外活动时间越长是翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素。翼状胬肉患者的存在泪液分泌量减少、泪膜稳定性降低等症状，继而引起角膜上皮损伤，增加了干眼症的患病风险，而干眼症患者在一定程度上又是眼表疾病高危人群，两者关系密切且互相影响，亦增加了翼状胬肉患者术后术后复发风险[18]。有文献报道显示[16]：内直肌止端距离角膜缘越近，胬肉复发越早，但其具体原因尚不明确，可能由于内直肌止端靠前的患者，在手术创面更靠近内直肌处分泌的促新生血管生成因子更多有关，因为新生血管可能参与翼状胬肉的形成过程。而日间户外活动时间时间越长，紫外线照射暴露也越长，目前已有大量报道证实紫外线照射是诱发翼状胬肉发生的最主要危险因素，而本研究中藏区居民普遍处于这样一个高紫外线照射地带，也更加增大了翼状胬肉的复发风险。

综上所述，伴发干眼症、内直肌止端距角膜缘距离越近、日间户外活动时间越长是翼状胬肉患者术后复发的独立危险因素。而通过本研究初步建立的预测指数模型，有助于临床上识别高复发风险的翼状胬肉手术患者，这将有助于患者的临床治疗及预防术后复发。