原发性胆汁性胆管炎患者胆囊病变临床分析

李 琪，曾阿娟，孟 雯，张海英，李雪梅

原发性胆汁性胆管炎（primarybiliary cholang-itis，PBC），既往称为原发性胆汁性肝硬化，是一种病因未明的、相对不常见的自身免疫性肝病[1-3]。迄今为止，研究者先后在急性胆囊炎、急性肝炎、酒精性肝病和肝硬化患者中发现胆囊壁增厚[4-8]。已有研究表明在37例酒精性肝硬化和3例PBC患者中，门脉高压是胆囊壁增厚的主要原因，而且在不存在炎症和低蛋白血症的情况下，胆囊壁增厚提示存在门脉高压[7]。胆囊壁增厚被认为是食管静脉曲张的无创诊断指标[9]。通常，PBC患者长期口服熊去氧胆酸，其胆囊病变发病率尚不清楚。本文回顾性分析了我院慢病管理中心登记的PBC患者合并胆囊病变的特点，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择 2017年1月～2018年10月首都医科大学附属北京佑安医院慢病管理中心登记的PBC患者110例，男性9例，女性101例；年龄为（57.36±9.70）岁。病程为（72.77±60.68）个月。结合胆汁淤积表现、血清抗线粒体抗体或特异性抗核抗体阳性和肝组织学表现为慢性非化脓性肉芽肿性小胆管炎等明确诊断，并符合2015年发布的原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识[10]。

1.2 胆囊超声检查 所有患者均禁食、水8 h以上。使用HITACHI ALOKA ARIETTA70 B超诊断仪进行胆囊超声检查。常规取卧位进行多方位扫描。观察胆囊形态、胆囊壁厚度，有无增强光团与异常回声，胆管有无扩张等情况。胆囊病变包括胆囊壁毛糙、胆囊壁增厚（胆囊壁厚度超过3 mm）、胆囊壁水肿、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊结石。

1.3 统计学方法 应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用x2检验，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验和U 检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PBC患者合并胆囊病变情况 PBC合并胆囊病变常见类型依次为：胆囊壁毛糙、胆囊炎、胆囊壁增厚、胆囊结石、胆囊息肉和胆囊壁水肿，见表1和图1～6。

表1 110例PBC患者胆囊病变（%）情况

图1 PBC患者超声表现 胆囊壁毛糙，胆囊壁粗糙不光滑

图2 PBC患者超声表现 胆囊壁增厚，约4.4 mm

图3 PBC患者超声表现 胆囊息肉，胆囊壁不光滑，胆囊内可见高回声，无声影，不移动

图4 PBC患者超声表现 胆囊壁水肿，胆囊壁增厚，呈双边影征

图5 PBC患者超声表现 胆囊炎，胆囊壁毛糙增厚，厚度4.8 mm，胆囊壁不光滑

图6 PBC患者超声表现 胆囊结石，胆囊内无形强回声，伴声影，可移动

2.2 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者有关指标的比较 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者在年龄、性别、病程、ALT、AST、GGT、ALP、胆总管内径、胆囊结石等方面无显著性差异（P＞0.05），但两组患者在白细胞计数、血红蛋白、血小板计数、TBIL、ALB、CHE、总胆固醇、门静脉内径、腹水、胆囊炎、胆囊壁水肿、胆囊壁毛糙和Child分级等方面有统计学差异（P＜0.05，表2～4）。

表2 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者一般资料（%，±s）比较

表2 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者一般资料（%，±s）比较

伴胆囊壁增厚（n=44）不伴胆囊壁增厚（n=66） P 值年龄（岁） 58.6±9.2 56.6±9.9 0.289女性 40（90.9） 61（92.4） 1.0病程（月） 76.6±64.3 70.2±58.5 0.589

表3 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者血清生化指标（±s）比较

表3 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者血清生化指标（±s）比较

与伴胆囊壁增厚组比，①P＜0.05

伴胆囊壁增厚（n=44）不伴胆囊壁增厚（n=66） P值WBC（×109/L） 4.3±1.8 5.2±2.3① 0.032 Hb（g/L） 96.4±25.8 122.1±18.2① 0.000 PLT（×109/L） 122.3±101.7 178.2±81.8① 0.002 ALT（U/L） 42.8±38.9 52.0±128.8 0.647 AST（U/L） 59.0±37.7 55.5±74.0 0.771 TBIL（μmol/L） 71.1±81.1 26.4±34.3① 0.001 ALB（g/L） 31.2±6.1 41.2±6.1① 0.000 GGT（U/L） 138.7±163.8 150.2±202.4 0.754 ALP（U/L） 188.0±93.8 153.0±90.7 0.053 CHE（U/L） 3247.8±2058.96829.3±2698.9 0.000总胆固醇（mmol/L） 3.6±1.4 4.8±1.5① 0.000

表4 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者腹部超声检查指标（n，±s）比较

表4 伴与不伴胆囊壁增厚PBC患者腹部超声检查指标（n，±s）比较

与伴胆囊壁增厚组比，①P＜0.05

伴胆囊壁增厚（n=44）不伴胆囊壁增厚（n=66） P 值门静脉内径（mm） 11.9±1.8 11.3±1.6 0.03胆总管内径（mm） 4.8±1.3 4.5±0.9 0.143腹水无14 55 0.000有30 11胆囊炎无0 63 0.000有44 3胆囊结石无31 54 0.164有13 12胆囊壁水肿无24 66 0.000有20 0胆囊息肉无31 53 0.843有8 13胆囊壁毛糙无18 0 0.000有26 66 Child-pugh分级A级 14 53 0.000 B/C级 30 13

3 讨论

慢性肝病及肝硬化并发胆囊病变在临床上非常常见。胆囊壁毛糙、胆囊壁增厚、胆囊水肿、胆囊炎、胆囊息肉和胆囊结石等均为胆囊病变的范畴[11]。若不及时处理胆囊病变，易发生癌变[12]。胆囊超声检查常见征象为胆囊肿大、胆囊周围炎症、胆囊壁增厚、胆囊息肉、胆囊结石等[11]。目前研究报道，慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎和肝硬化患者多合并严重胆囊病变，影响肝病预后，病死率可达到正常人的2倍以上[13-15]。本研究结果显示，胆囊病变为PBC患者常见表现，发生率依次为胆囊壁毛糙、胆囊炎、胆囊壁增厚、胆囊结石、胆囊息肉和胆囊壁水肿。

肝硬化胆囊壁增厚是指排除急性胆囊炎、慢性胆囊炎、心肾功能不全等可导致胆囊壁增厚病变后，胆囊壁厚度超过3 mm。肝硬化患者胆囊壁增厚的发生率显著高于非肝硬化人群[16]。有报道发现53%肝硬化患者合并胆囊壁增厚[8]。我们发现在PBC患者中，胆囊壁增厚的比例为40%,比已有报道发病率偏低，可能与肝硬化的病因不同有关；其次，PBC患者通常长期口服熊去氧胆酸，对减少胆囊病变可能有积极的作用。

胆囊壁增厚可能与以下因素有关[8,17-19]：（1）肝硬化门脉高压使门静脉属支之一的胆囊支静脉回流受阻，引起胆囊壁充血、水肿、增厚；（2）肝硬化患者出现低蛋白血症，引起胆囊壁水肿；（3）胆囊、肝脏受损伤后，导致胆道胆汁排泄功能障碍，胆汁浓缩刺激胆囊壁，导致胆囊内膜充血水肿、增厚；（4）肝硬化患者胆囊壁平滑肌松弛无力，导致胆囊壁增厚；（5）脾功能亢进导致溶血，使胆汁中非结合胆色素增多，胆色素结石形成，造成胆囊壁炎性刺激，引起胆囊壁水肿增厚；（6）肝脏疾病时，肝组织炎症坏死可导致门静脉压力增高，造成胆囊静脉回流障碍，胆囊壁水肿、增厚[2]。Brogna et al应用硫代乙酰胺(TAA)诱导建立田鼠肝硬化模型进行实验发现，在肝硬化组，随着门静脉压力的增加,胆囊壁厚度也随之增加[20]。在门静脉压力升高后，患者多出现脾功能亢进、腹水等门脉高压症的表现，通常造成肝功能损害加重。有趣的是，在我们的研究中，我们发现与不伴胆囊壁增厚的PBC患者相比，伴胆囊壁增厚的PBC患者白细胞计数、血红蛋白和血小板计数显著下降，说明此组患者存在显著的脾功能亢进，而且门静脉内径显著增宽，腹水更多见，证实PBC患者胆囊壁增厚与门脉高压存在正相关。同时，我们还发现伴胆囊壁增厚的PBC患者肝功能差于不伴胆囊壁增厚的PBC患者，表现为血清总胆红素水平更高，白蛋白、胆碱酯酶水平更低，Child-Pugh分级更差，提示PBC患者胆囊壁增厚与肝功能损害程度相关，二者互相影响。目前研究认为门静脉高压和低蛋白血症是肝硬化胆囊壁增厚的两个因素[17]。血清白蛋白水平是PBC患者合并胆囊壁增厚的危险因素，低蛋白血症是肝硬化患者胆囊壁增厚的原因之一，提示补充白蛋白对减轻PBC患者胆囊壁增厚有益，从而有助于减少胆囊病变的发生。