MRI长时间延迟增强扫描诊断肝脏孤立性坏死性结节价值研究*

曾艳妮，张 灿，毕俊英，刘良进，孟 俊，秦 涛

肝脏孤立性坏死性结节（solitary necrotic nodule lesion，SNNL）是一种临床少见的肝脏病变，具有隐匿性[1]。SNNL为良性病灶，可自发缩小或长期无变化，临床通常以随访观察为主[2]。由于SNNL缺乏特异性表现，且其影像学资料与部分肝脏肿瘤表现类似，极易发生误诊，使患者接受不必要的手术[3]。因此，明确诊断SNNL是避免患者接受错误治疗方法的前提。MRI具有无创、快捷的特点，已被广泛应用于各种肝脏肿瘤的检查和诊断[4]。由于SNNL的病理学表现为凝固性坏死，四周有纤维包膜，而这些纤维组织可能影响了MRI扫描延迟强化，导致SNNL的 MRI影像学表现特征多样化[5，6]。本研究对疑似SNNL患者行长时间延迟扫描，分析了其MRI的表现特点，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年5月～2018年5月在我院行增强CT/MRI扫描检查的疑似SNNL患者17例，男性12例，女性5例；年龄29～70岁，平均年龄为（45.1±2.5）岁。经组织病理学检查确诊。纳入标准：①超声检查发现肝内囊性病灶；②病灶数目＜4个；③为偶然发现的病灶。排除标准：①延迟扫描期间病灶均未出现边缘强化；②病灶中心见强化者。选择同期在我院接受治疗的肝细胞癌（HCC）患者10例和肝转移癌患者5例，均经术后组织病理学检查证实。

1.2 腹部影像学检查 使用双源CT机（Som-Atom Definition） 扫描。参数:100 mAs，0.33 s/圈，准直64×0.6 mm，重建层厚5 mm，层距5 mm。经手臂静脉注射优维显300 mg I/ml，采集肝动脉期（HAP，注射对比剂后 30 s）、门静脉期（PVP，注入对比剂后60 s）和延迟期（DP，注入对比剂后 3 min）的图像；使用 3.0T MRI扫描机（GE SignaHDx）扫描，使用8通道替补线圈，平扫T1WI，FSPCR序列，参数：TR 80 ms，TE 2.1 ms，矩阵 320×192；T2WI FSE 序列，参数：TR 4000～8000 ms，TE 70～100 ms，矩阵320×224。动态增强采用 M3D/LAVA 序列，参数：TR 3.3 ms，TE 1.5 ms，TI 5.0，矩阵 288×192，使用高压注射器注射马根维显0.1 mmol·kg-1体质量[7]，采集HAP（注入对比剂后25 s）、PVP（注入对比剂后55 s）的图像，常规延迟时间为 3～5 min，而在观察组患者长延迟时间为 10 min、15 min、30 min、1 h和2 h。由两名具有腹部影像学诊断经验的MRI医师独立分析所有患者的图像资料。

1.3 观察指标 在平扫CT和MRI T1WI图像，观察等信号、低信号和稍低信号；在MRI平扫T2WI图像，观察等信号、高信号和稍高信号。在增强扫描时，在CT和MRI图像上观察强化程度，分为明显、中度、轻度强化和无强化。观察记录病灶数目、大小、形态、部位、对比剂注入和退出时间。

2 结果

2.1 SNNL病理学诊断 在17例SNNL患者，经组织病理学检查发现17个病灶，表现均为中心完全性坏死，四周有纤维包膜和炎性细胞浸润。

2.2 两组患者肝脏病变影像学表现 在观察组中，CT和MRI共检出17个病灶，均位于肝右叶，且均为单发病灶，其中不规则形病灶有10个，呈圆形/类圆形病灶有7个。平均直径为（2.1±0.4）cm；在对照组，10例HCC患者MRI检查发现11个病灶，位于肝右叶者8个，位于肝左叶者3个。单发病灶9例，多发病灶1例，均为圆形/类圆形病灶。平均直径为（5.4±1.6）cm；在5例肝脏转移癌患者中，共检出12个病灶，位于肝右叶者9个，位于肝左叶者3个。单发病灶1例，多发病灶4例。不规则形病灶8个，圆形/类圆形病灶4个。平均直径为（3.1±0.9）cm。

2.3 SNNL病灶CT/MRI信号表现 在17例SNNL患者中，CT平扫显示呈低信号的病灶14个；所有病灶均未见中心强化，动脉期有2个病灶呈边缘轻度环形强化，静脉期有3个病灶呈边缘轻度环形强化，延迟期有3个病灶呈边缘轻度环形强化，3个病灶存在瘤内间隔；T1WI显示病灶以低或稍低信号为主；T2WI显示病灶以稍高或高信号为主（图1），其中4个病灶表现为“靶征”；DWI显示病灶以稍高信号为主（表1）。MRI上动脉期轻度环形强化病灶4个、静脉期4个和3 min延迟期扫描9个，所有病灶中心均未见强化。

图1 SNNL患者腹部MRI表现

表1 17例SNNL病灶CT/MRI检查信号表现（n，%）

2.4 SNNL与肝癌在CT和长时间多期延迟MRI扫描的表现差异 随着时间的延长，SNNL病灶边缘和间隔强化水平也随之升高。1 h时，16个病灶边缘和间隔呈中度-明显环形强化，而病灶中心未见强化区（表2），8个病灶存在瘤内间隔。而11个HCC病灶在CT及MRI增强扫描HAP和PVP上表现出中度或明显强化，但其中有 9个病灶在MRI DP10 min或DP15 min时环形强化消失。在DP1h时，2个病灶强化消失，而在12个肝转移癌病灶中，所有病灶在HAP、PVP、DP3 min和DP5 min上均表现为轻度-明显环形强化，仅有4个病灶强化持续到 30 min，并于1 h时消失，其余病灶均在DP10 min或 DP15 min时环形强化消失。两组比较，HCC和肝转移癌病灶边缘强化多发生于早期，即≤5 min时，且强化程度均高于SNNL。另外，多数HCC和肝转移癌环形强化于30 min或60 min消失，所有病灶的边缘环形强化在2 h时全部消失，而所有 SNNL在DP1 h上均表现为中度-明显环形强化。

表2 SNNL与肝恶性肿瘤在长时间多期延迟MRI扫描上的表现差异（%）

3 讨论

SNNL是一种发生率较低的良性肝脏病变。通常，SNNL患者并无明显的临床症状，多数为偶然被发现，少数可伴有发热、腹部隐痛[8，9]。近年来，随着影像学技术的飞速发展，各种肝脏疾病的检出率也逐渐提高。MRI具有无创、快捷、方便的特点，已被广泛应用于肝脏疾病的诊断检查中。虽然MRI对SNNL的诊断具有重要的意义，但目前关于SNNL的MRI影像学特征尚存争议。部分研究[10-12]指出，SNNL的典型影像学表现为T2WI高信号或等新号，而在HAP、PVP和DP时期无明显强化。另有研究[13，14]则认为，SNNL的 MRI典型表现为病灶边缘出现环形强化，而病灶中心不见强化。SNNL的典型病理学表现有病灶中心坏死，四周有纤维组织包绕和炎性细胞浸润等。既往研究[5，15]表明，增强扫描时在延迟期纤维组织会呈现强化。因此，为研究SNNL在MRI增强扫描延迟期强化时的表现特点，我们分别对SNNL、HCC和肝转移癌患者进行了长时间延迟增强扫描MRI检查，以观察记录不同疾病的MRI表现特点。

本研究检查结果表明，有4个SNNL病灶在T2WI上表现为“靶征”，而肝转移癌病灶的影像学表现也会出现“靶征”，导致两者间鉴别较难。SNNL多为单发病灶，而本组HCC病灶也多为单发病灶，且两组病灶分布位置和形态也十分相似。国内外研究[16，17]结果也发现SNNL与HCC或肝脏炎性肿块的影像学表现十分类似。本研究在延迟时间≤5 min时扫描，发现SNNL病灶边缘未见或仅见轻度强化，病变中心也未见强化，可能与病变中心已呈凝固性坏死有关。有时，SNNL病灶边缘有丰富的纤维组织，炎性细胞浸润扩大了血管外间隙，引起对比剂流速变慢，最终使得病灶边缘连续强化。除此之外，SNNL病灶的引流血管少，也延长了对比剂的退出时间。本研究发现在DP 3 min时SNNL边缘/间隔无强化或为轻度强化。在5 min时，15个病灶为轻～中度强化，直到1 h时，17个SNNL病灶均呈中度至明显的边缘/间隔强化，说明SNNL病灶在DP时可随时间的延长而强化水平逐渐增强。在HCC和肝转移癌病灶，在DP时也表现为环形强化，但由于这类肝脏肿瘤具有丰富的血流供应，使得病灶环形强化的持续时间比SNNL短。国外研究报道称[18，19]，HCC和肝转移癌等肝脏恶性病变的影像学表现特征为边缘对比剂退出快，通常在注射对比剂后10 min就能发现对比剂已退出的情况。本研究在DP 10 min或15 min时，有9个HCC病灶和12个肝转移癌病灶环形强化已消失。在DP 1 h内，2个HCC病灶和4个肝转移癌病灶强化持续到了30 min，而在1 h时消失。由此，可将病灶边缘强化消失时间作为有效区分肝脏恶性病变与SNNL的重要指标。肝转移瘤病灶中心有较多的纤维组织，边缘强化消失时常常还会出现对比剂向中心扩散的情况，在MRI上表现为中心区斑片状强化[20，21]，而SNNL病灶中心则无强化，两者之间也存在较大的差异。另外，在早期（≤5 min）增强扫描时，HCC和肝转移瘤可见病灶环形强化，而在这一时期SNNL则无强化或仅呈轻度强化，这也可以作为区别SNNL与肿瘤的重要线索。多数 SNNL患者为中青年发病且无明显的临床症状，本组SNNL患者平均年龄为（45.1±2.5）岁，倒是难以凭借此点与肿瘤鉴别。

综上所述，SNNL在 MRI增强扫描时早期不强化，在DP 1 h时，则可表现为明显的边缘环形强化，而病灶中心并无强化区。当临床通过影像学检查技术疑诊SNNL时，可以采用延迟1 h再扫描的MRI检查，重点观察病灶的边缘强化和消失时间，并参考其他临床信息，作出综合判断，才能提高临床诊断SNNL的准确率，从而减少不必要的医疗。