ARFI评估肝硬化并发食管胃底静脉曲张患者出血和门静脉血栓的价值分析*

何志安，余丽萍，赖江琼，黄思付

食管胃底静脉曲张（esophageal and gastric varices，EGV）出血为失代偿期肝硬化常见且易导致患者死亡的主要原因之一[1-5]。声脉冲辐射力弹性成像（acoustic radia-tion force imaging，ARFI）具有无创、便捷、准确的优势，报道[6]显示，ARFI在诊断肝硬化患者发生EGV方面表现出较好的准确性。本研究采用ARFI检测了肝硬化患者并发EGV和门静脉血栓情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年4月～2017年6月我院收治的肝硬化并发EGV患者87例，男性49例，女性38例；平均年龄为（53.5±6.4）岁。诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[7]、《丙型肝炎防治指南（2015年版）》[8]、《酒精性肝病诊疗指南》[9]等标准。食管胃底静脉曲张诊断符合《食管胃静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案（2003年）》[10]的标准。EGV出血诊断符合《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》[11]的标准。门静脉血栓诊断标准：彩色多普勒超声检查发现门静脉内有不被压缩的强回声团块，具有反向血流，部分无血液，被认为有门静脉血栓形成；当超声检查不能明确时，则行CT血管造影或磁共振检查明确诊断。排除标准：（1）腹水量大，无法行肝脾硬度测量者；（2）合并肝癌或其他恶性肿瘤；（3）确诊为消化性溃疡出血；（4）入组前接受内镜下或介入治疗。

1.2 肝脾硬度测定 使用Siemens Acuson S2000超声系统检查患者肝脾硬度，连续测量10次，取平均值，获取肝实质剪切波速度（liver shear wave velocity，LSWV）和脾脏剪切波速度（spleen shear wave velocity，SSWV）。

1.3 胃镜检查 根据胃镜下血管形态，对EGV患者静脉曲张进行分级[12]。0级为无静脉曲张；1级为小、直线形曲张；2级为略大、屈曲状静脉，伴低于1/3管腔隆起；3级为大、盘曲状静脉，伴大于1/3管腔隆起。

1.4 统计学方法 应用SPSSS 19.0和Medcalc 16.2软件。首先行正态性检验，对正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。以发生门静脉血栓为因变量，以Child分级、门静脉内径、血小板（PLT）计数、感染、腹水、肝性脑病、LSWV、SSWV作为自变量，采用二元Logistic回归分析，建立回归模型，得出独立预测因子。构建LSWV和SSWV诊断的ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）。取约登指数（灵敏度+特异度-1）最大处为各指标诊断EGV出血和门静脉血栓的截断点。P＜0.05被定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出血与未出血患者基线资料比较 在随访的3个月内，发生消化道出血34例。出血与未出血患者在性别、年龄、BMI、Child分级和病因等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

表1 两组基线资料[n（%），（±s）]比较

出血（n=34） EVG（n=53） x2/t P性别男20（58.8） 29（54.7） 0.142 0.706女14（41.2） 24（45.3）年龄（岁） 53.5±6.4 52.8±6.1 0.507 0.612 BMI（kg/m2）24.4±4.625.1±5.00.6690.503 Child分级A 级 19（55.9） 25（47.2） 0.629 0.428 B 级 15（44.1） 28（52.8）病因乙型肝炎 14（41.2） 25（47.2） 0.478 0.924丙型肝炎 10（29.4） 13（24.5）酒精性肝炎 6（17.6） 10（18.9）其他 4（11.8） 5（9.4）

2.2 两组LSWV和SSWV比较 EGV出血患者LSWV和SSWV均显著高于EGV未出血患者，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 两组 LSWV和SSWV（m/s，±s）比较

表2 两组 LSWV和SSWV（m/s，±s）比较

例数 LSWV SSWV出血 34 2.6±0.5 3.3±0.5未出血 53 1.9±0.4 2.5±0.3 t 6.873 8.409 P＜0.001 ＜0.001

2.3 LSWV和SSWV及联合检测诊断肝硬化并发EGV患者消化道出血的价值分析 检测SSWV与SWV判断出血的效能差异无统计学意义（Z=0.532，P=0.594）；联合应用LSWV和SSWV判断EGV出血的模型为：F=-8.535+1.680×LSWV+1.524×SSWV，其判断的效能与LSWV或SSWV单独诊断比，差异也无统计学意义（Z=1.348，P=0.178；Z=1.111，P=0.267，表3，图1）。

图1 LSWV、SSWV及联合检测判断肝硬化并发EGV患者出血的ROC曲线

表3 LSWV和SSWV及联合检测诊断肝硬化并发EGV患者出血的效能分析

2.4 门静脉血栓与无门静脉血栓患者基线资料的比较 在EGV出血组有16例（47.1%）患者，在EGV未出血组有 9例（17.0%，x2=9.150，P=0.002）患者并发门静脉血栓。影响肝硬化伴EGV患者并发门静脉血栓的单因素分析结果见表4。

表4 影响胃底静脉曲张患者并发门静脉血栓的单因素分析[n（%），（±s）]

表4 影响胃底静脉曲张患者并发门静脉血栓的单因素分析[n（%），（±s）]

门静脉血栓（n=25） 无门静脉血栓（n=62） x2/t P Child分级A 级 17（68.0） 27（43.5） 4.261 0.039 B 级 8（32.0） 35（56.5）门静脉内径（cm） 1.5±0.3 1.3±0.2 3.070 0.002 WBC（×109/L） 11.5±2.2 10.1±2.0 1.772 0.077 PLT（×109/L） 78.5±31.4 128.3±34.6 2.140 0.032感染是18（72.0） 30（48.4） 4.016 0.045否7（28.0） 32（51.6）腹水是16（64.0） 26（40.3） 4.008 0.045否9（36.0） 36（59.7）肝性脑病是15（60.0） 20（32.3） 5.702 0.017否10（40.0） 42（67.7）LSWV（m/s） 2.5±0.4 2.0±0.3 5.643 ＜0.001 SSWV（m/s） 3.2±0.5 2.6±0.3 5.607 ＜0.001 EGV分级1 级 4（16.0） 27（43.5） 8.075 0.018 2 级 8（32.0） 20（32.3）3 级 13（52.0） 15（24.2）

2.5 影响肝硬化伴EGV患者发生门静脉血栓的多因素分析 将单因素分析有统计学意义的因素如Child分级、门静脉内径、血小板计数、感染、腹水、肝性脑病、LSWV、SSWV和EGV分级作为自变量，将发生门静脉血栓为因变量，纳入二元Logistic回归分析，结果显示Child分级、门静脉内径、PLT、感染、腹水、肝性脑病、LSWV、SSWV、EGV分级和EGV出血均为发生门静脉血栓的危险因素（表5）。

2.6 LSWV和SSWV联合检测诊断肝硬化伴EGV患者发生门静脉血栓的价值分析 联合检测诊断肝硬化伴EGV患者发生门静脉血栓的AUC、敏感度和特异性分别为0.893（0.829～0.946）、94.1%和86.79%（图2）。

图2 LSWV和SSWV联合检测诊断肝硬化伴EGV患者发生门静脉血栓的ROC曲线

3 讨论

本研究结果发现，肝硬化并发EGV有出血倾向的患者LSWV和SSWV显著高于近期未出血患者，与既往研究[12-14]结果一致，提示行超声检测有关指标可能有助于对消化道出血的预测，而给予相应的处理。门静脉内径越宽，血流越缓慢，越有利于血栓的形成。血小板可以释放血管内皮生长因子和血小板源生长因子，有利于受损血管的修复，但血小板数目增多，可加重血流缓慢，引起血栓形成。肝硬化病程越长，肝脏正常结构被破坏，肝功能损害越严重，门静脉压力增加，诱发EGV，导致侧支循环血量增多，易形成血栓。腹水、感染和肝性脑病的发生可能是门静脉血栓发生的后果，引起门静脉内径加宽。ARFI可以有效诊断肝硬化患者EGV的存在，并对并发门静脉血栓的发生有所提示。本研究结果显示，检测LSWV和SSWV诊断EGV患者存在门静脉血栓的AUC为0.893，确有一定的诊断价值，值得探讨。

表5 影响EGV患者发生门静脉血栓的多因素分析