PPV指导术中液体治疗对行肝部分切除术治疗的肝内胆管结石患者术后并发症发生的影响*

冯文广，姜 伟，宋国军

脉压变化（pulse pressure variation，PPV）指导术中液体治疗为近年来临床上应用较多的一种治疗方法[1，2]。PPV通过维持术中充足的氧输送，维持血液动力学的稳定，以降低并发症的发生和死亡，缩短术后住院时间。过多的液体输入可加重肺功能障碍，延长机械通气时间，延长住院时间并增加术后病死率[3，4]，对患者液体反应性进行准确的预测可防止不必要的液体负荷[5，6]。本研究观察了采用PPV指导的液体治疗对行肝部分切除术的肝内胆管结石患者术后恢复情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年3月～2017年3月在我院行腹腔镜肝部分切除术治疗的肝内胆管结石患者260例，男性161例，女性99例；平均年龄为（70.2±6.9）岁。患者为美国麻醉师协会（ASA）分级I～III级，需要术后护理。排除标准：（1）伴有重度主动脉瓣关闭不全；（2）伴有心力衰竭；（3）接受姑息性手术治疗患者；（4）合并恶性肿瘤患者。所有患者均对本研究内容知情，并签署知情同意书。本研究获得我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 手术方法 两组患者均行肝部分切除术，观察组给予术中PPV液体指导，对照组不做特殊处理。术前，行气管插管，全身麻醉。患者取仰卧位，在脐下穿刺，建立气腹，维持腹压为10～12 mmHg，置入腹腔镜，并置入Trocar。在穿刺成功后，探查腹腔和肝脏，对拟行肝部分切除术的患者常规预置第一肝门阻断带。所有手术患者在肝组织与胃肠道间用20%氯化钠注射液敷料隔离。

1.3 麻醉方法与液体管理 患者进入手术室后，常规面罩吸氧，监测血压、心电图和氧饱和度。开放外周静脉麻醉，局麻下行桡动脉穿刺，给予舒芬太尼 0.5μg·kg-1，罗库溴铵 0.6 mg·kg-1，行气管插管，进行机械通气，术中吸入氧浓度为70%。待麻醉稳定后，连接GE Carescase B650监护仪，监测PPV，定时追加罗库溴铵，维持麻醉。麻醉师根据中心静脉压（CVP）和平均动脉压（MAP）测量值，给予静脉输注250 ml晶体或100 ml胶体，使CVP保持在8 mmHg以上，MAP值大于65 mmHg。在治疗初始阶段，保持连续测量的PPV在10%或更小[7]。手术期间评估PPV：将一条动脉线连接到DX 2020监测器（Dixtal，巴西），检测动脉压力曲线中的呼吸情况，并计算PPV。应用以下公式计算：PPV=100×（PPmax-PPmin）/[（PPmax+PPmin）/2]。在干预组，监测血流动力学方案持续至手术结束。在治疗期间，使用以下参数调整机械通气器设置：a）在容量控制模式下，潮气量为8 mL/kg（理想体质量）；b）吸气时间为呼吸周期的33%；c）调整呼吸速率，维持35 mmHg的呼气潮汐量，以实现PPV的测量。当PPV值大于目标范围时，在15 min内输入150 mL乳酸林格氏液和100 mL羟乙基淀粉注射液；当PPV值小于目标范围时，则仅以乳酸林格氏液输注并适当减慢输液速度，使PPV值逐渐升高至目标范围。

1.4 统计学分析 应用SPSSS 19.0软件，首先进行正态性分布检验，对服从正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验。对非正态分布的计量资料以【M（Q1，Q3）】表示，组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验。计数资料以n（%）表示，采用卡方检验。采用Logistic回归分析，以是否死亡作为因变量，以血尿素氮、血钾、红细胞压积、白细胞、INR等作为自变量，建立回归模型，分析影响患者术后并发症发生的因素。P＜0.05被定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较 两组性别、BMI、糖尿病、冠心病、红细胞压积、血红蛋白、白细胞、血小板、尿素氮、血肌酐、血钾、血钠和INR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者术中相关指标比较 两组患者呼吸功能比较发现干预组潮气量明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；手术开始时，两组患者MAP和红细胞压积比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术中干预组RBC输注明显少于对照组（P＜0.05），而干预组手术时间明显短于对照组（P＜0.05，表1）。

2.3 两组术后相关指标比较 两组术后即刻指标比较发现，干预组CVP明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后 24 h后，干预组患者 MAP和CVP均明显低于对照组（P＜0.05）；术后24 h给药情况比较发现，干预组患者胶体用量明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），且对照组输血例数明显多于干预组（P＜0.05，表2）。

表1 两组术中指标[n（%），±s]比较

表1 两组术中指标[n（%），±s]比较

对照组（n=126）干预组（n=134） x2/t P呼吸功能呼气末正压（mmHg） 5.2±1.6 5.4±1.3 1.102 0.270潮气量（mL/kg） 7.5±1.3 8.2±1.4 4.180 0.000呼吸频率（次/分） 11.4±2.0 11.8±1.6 1.774 0.076 FiO2（%） 48.7±8.2 49.4±7.9 0.700 0.484手术开始HR（次/分） 76.4±12.7 73.7±14.8 1.582 0.114 MAP（mmHg） 97.3±15.4 87.4±17.2 4.895 0.000 SpO2（%） 95.2±7.4 96.9±6.7 1.938 0.053红细胞压积（%） 28.6±5.8 34.2±7.4 6.813 0.000手术结束HR（次/分） 73.2±13.7 74.0±14.6 0.456 0.649 MAP（mmHg） 83.4±14.2 79.9±15.8 1.881 0.060 SpO2（%） 97.7±5.3 98.0±4.4 4.495 0.621红细胞压积（%） 34.4±6.4 33.5±6.0 1.168 0.243术中液体类晶体（mL） 4550.3±2314.9 5016.4±1476.5 1.922 0.055胶体（mL） 1020.3±445.2 947.7±400.3 1.380 0.168 RBC（mL） 2.1±0.6 1.6±0.5 7.316 0.000手术时间（min） 414.7±164.8 321.5±124.7 5.161 0.000

表2 两组术后相关指标[n（%），±s，M（Q1，Q3）]比较

表2 两组术后相关指标[n（%），±s，M（Q1，Q3）]比较

对照组（n=126）干预组（n=134） x2/t P术后即刻HR（次 /分） 76.8±15.9 78.6±14.5 0.952 0.341 MAP（mmHg） 93.2±20.4 88.7±21.8 1.719 0.086 CVP（mmHg） 10.3（6.3，12.8） 9.4（5.4，10.2） 3.143 0.007术后24 h HR（次 /分） 80.4±16.5 83.6±17.2 1.531 0.126 MAP（mmHg） 85.6±14.8 81.8±13.5 2.159 0.031 CVP（mmHg） 11.4（8.1，14.7） 8.3（6.2，10.1） 3.447 0.000 24 h给药情况类晶体（mL） 3632.5±1103.2 3501.3±1224.0 0.909 0.363胶体（mL） 743.4±243.7 503.5±120.49.965 0.000输血例数 45（35.7） 17（12.7） 18.962 0.000 RBC（单位） 1.7（0.7，1.9） 0.9（0.6，1.7） 3.657 0.002住院日（d） 3.0±0.8 2.9±0.6 1.135 0.257

2.4 两组术后并发症发生情况分析 共73例（28.1%）患者发生并发症，其中观察组25例（34.2%），对照组48例（65.8%，x2=12.151，P＜0.001）。

2.5 影响肝内胆管结石患者术后并发症发生的因素分析 对可能影响患者术后并发症发生的因素进行单因素分析，结果显示，血尿素氮、红细胞压积、PPV辅助与患者并发症发生有关。进一步多因素回归分析显示，红细胞压积和PPV指导与患者术后并发症密切相关（表3）。

表3 影响肝内胆管结石患者术后并发症发生的因素分析

3 讨论

目标导向液体治疗（goal directed fluid therapy，GDFT）策略为根据患者体质量、疾病特征和血循环容量等指标，为患者制定的个体化补液方案[8，9]。GDHT可以降低高危外科患者术后器官功能障碍的发生率[10]。在2017年发表的一项国内调查研究表明[11]，采用GDHT指导液体治疗的患者术后并发症减少，也有国外研究[12，13]支持上述观点，认为GDHT能降低并发症发生率。越来越多的证据表明[14]，应用术中指导液体治疗可以减少术后并发症。因此本研究在行肝部分切除术治疗的肝内胆管结石患者，观察了PPV指导术中液体治疗的优越性。

我们观察到PPV指导组患者潮气量、心率和平均动脉压等指标优于对照组[15]。术中PPV指导补液治疗能够根据患者实时血液容量进行调整，避免因手术期间炎症反应引起的间歇性空腹、出血和液体损失导致的低血容量[16]。此外，我们观察到在手术期间和术后24小时PPV组患者输注液体和RBC单位减少，支持有关研究结果[17]，表明PPV指导术中液体治疗对患者实行实时调节，既能保证体内血容量足够，又能避免液体过多对患者造成的负担，且缩短了手术时间，能在一定程度上减少感染的机率。本研究结果显示，对照组患者术中晶体和胶体输注量都不如PPV指导组患者合理，考虑与术中输液量有关，体内高容量液体容易对血管内皮多糖蛋白复合物造成破坏，其机制为高容量诱导心钠肽的合成和释放，直接导致血管内皮多糖蛋白复合物脱落；其次，过多的晶体液稀释了血浆蛋白浓度，导致低蛋白血症[18]。多因素分析发现PPV指导为患者术后并发症发生的独立保护因素，与既往研究结果一致，表明PPV指导术中液体治疗可以引导液体复苏，最大化地保证氧气输送，同时避免液体过载相关的并发症，改善了患者术后预后。本研究下一步将加大样本量进行多中心研究，以对本研究结论进一步验证。