早期肠内营养联合微生态制剂治疗肝性脑病患者肠道菌群的改变*

马雅琼，李芝兰，夏 冰

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）属于临床危重症，除意识障碍或昏迷外，患者常出现消化道应激性溃疡出血和感染等急症[1]。抗昏迷治疗是当前干预HE患者的主要手段。学者们研究发现血氨水平异常升高、肠道菌群失调和应激反应既是引起HE的发病机制之一，也是加重肝病病情的原因，往往形成恶性循环[2]。故有学者提出以调节肠道菌群失调为切入点，探索治疗HE的新方法，早期给予肠内营养也就成了选择之一。国内外研究肯定了应用微生态制剂对HE患者的治疗效果，但由于微生态制剂种类较多，尚无有关应用微生态制剂治疗HE的统一标准[2]。本研究采用早期肠内营养联合微生态制剂治疗了64例HE患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般方法 2012年4月～2018年10月我院住院的乙型肝炎肝硬化并发HE患者64例，男43例，女21例；年龄为35～68岁，平均年龄为（51.25±10.71）岁。诊断符合《肝性脑病诊断治疗专家共识》的标准[3]，Child-Pugh分级：A级26例，B级21例，C级17例。纳入患者近期无消化道出血。排除标准：①合并肝癌者；②合并严重的心、肾等器官疾病；③存在精神疾患无法配合正常治疗者；④不耐受本研究所使用的药物者。按照入院先后顺序编号，随机分成观察组和对照组，每组32例。两组患者年龄、性别和Child-Pugh分级均无统计学差异，具有可比性（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法 给予所有患者利福昔明（重庆赛诺生物药业股份有限公司，国药准字：H20040030）550 mg 灌肠，2 次 /d[4，5]，乳果糖（四川健能制药有限公司，国药准字：H20103621）30 mL加入生理盐水30 mL灌肠，1次/d[6]。控制患者蛋白摄入，纠正和维持水电解质和酸碱平衡，给予不间断低流量吸氧[7]。在患者意识清醒后，给予对照组肠内营养混悬液【纽迪希亚制药(无锡)有限公司，国药准字H20030011】1000 mL·d-1，在37℃恒温下通过空肠营养管以100～125 mL·h-1匀速泵入[8]；观察组在对照组治疗的基础上给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧，内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字：S19980004）1，碾碎后经胃管注入或口服，2次/d[9]。两组均连续治疗、观察2 w。

1.3 检测 采用谷氨酸脱氢酶法检测血氨水平（长春汇力生物技术有限公司）；采用双抗体夹心ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素 -18（interleukin-18，IL-18）水平（上海钰博生物科技有限公司）；采用快速凝胶法检测血清内毒素水平（金斯瑞生物科技有限公司）；采用免疫比浊法检测血清白蛋白（albumin，ALB）、血浆前白蛋白（plasma proalbumin，PA）和视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP，上海裕信生物科技有限公司）；采用ELISA法检测血清转铁蛋白（transferrin，TF，上海裕信生物科技有限公司）。

1.4 细菌培养 采用选择性培养基培养粪便悬液，分离病原菌。采用平板菌落计数法检测每克粪便所含的酵母样真菌、需氧肠球菌和厌氧乳杆菌属数[8]。

1.5 统计学方法 应用SAS 9.1软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验或配对t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 在2 w末，观察组和对照组分别死亡3例和4例。

2.2 两组治疗前后肠道菌群变化比较 治疗前，两组患者肠道酵母样真菌、需氧肠球菌和厌氧乳杆菌属均无统计学差异（P＞0.05）；在治疗2 w末，两组患者肠道酵母样真菌水平均下降，观察组患者需氧肠球菌和厌氧乳杆菌显著高于对照组，而酵母样真菌水平则显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。

2.3 两组治疗前后血清相关指标比较 治疗前，两组血清内毒素、血氨、IL-18和TNF-α水平均无统计学差异（P＞0.05）；在治疗2 w末，观察组血清内皮素、血氨、IL-18和TNF-α水平均显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.4 两组治疗前后血清蛋白水平变化比较 治疗前，两组血清ALB、PA、TF和RBP水平均无统计学差异（P＞0.05）；在治疗 2 w 末，观察组血清 ALB、PA、TF和RBP水平均显著高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表1 两组肠道菌群（CFU/g,±s）变化比较

表1 两组肠道菌群（CFU/g,±s）变化比较

母样真菌 需氧肠球菌 厌氧乳杆菌属4.1±0.4 11.1±1.2 8.7±0.6 4.1±0.4 10.9±1.1 8.6±0.6 0.61 0.87 0.57 0.55 0.39 0.57 3.2±0.4 12.3±1.2 9.7±0.7 3.9±0.5 9.3±1.2 8.2±0.8 6.21 10.12 8.54＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组血清相关指标（±s）比较

表2 两组血清相关指标（±s）比较

例数 内毒素（EU/mL） 血氨（μmol/L）治疗前 观察组 32 14.7±2.2 113.1±21.5对照组 32 15.1±2.3 114.3±20.3 t 0.69 0.22 P 0.50 0.83治疗后 观察组 29 9.4±1.8 75.4±10.2对照组 28 14.5±2.2 109.3±15.5 t 10.18 10.35 P＜0.05 ＜0.05 IL-18（pg/mL）600.7±156.3 605.1±162.5 0.11 0.91 365.3±102.5 597.5±155.8 7.04＜0.05 TNF-（ng/mL）44.3±15.3 45.2±14.2 0.23 0.82 26.3±10.7 42.8±11.2 5.99＜0.05

表3 两组血清蛋白水平（±s）比较

表3 两组血清蛋白水平（±s）比较

例数 ALB（g/L） PA（mg/L）治疗前 观察组 32 28.2±2.3 289.2±29.9对照组 32 29.2±2.1 291.9±31.4 t 1.67 0.34 P 0.10 0.73治疗后 观察组 29 35.3±3.5 341.1±35.2对照组 28 31.7±2.9 310.1±33.4 t 4.49 3.60 P＜0.05 ＜0.05 TF（g/L）1.7±0.3 1.8±0.4 1.33 0.19 2.5±0.4 2.2±0.4 3.15＜0.05 RBP（μg/L）34.3±4.3 33.3±4.1 0.99 0.33 41.3±5.6 36.8±5.2 3.36＜0.05

3 讨论

本研究在治疗后，观察组患者肠球菌和乳杆菌高于对照组，而酵母样真菌水平低于对照组，说明在常规治疗的基础上，早期肠内营养和微生态制剂治疗对HE患者肠道菌群的调节力度更强。肠内营养通过刺激胃肠蠕动、增加肠道血流量、逆转肠道黏膜缺血缺氧症状以及促进胃肠道黏膜屏障重建等机制，对抑制HE患者肠道细菌移位、减少肠源性感染有较好的疗效，被认为是当前给予HE患者营养支持的安全有效的方法[10-12]，但其治疗效果在一定程度上受到患者门脉高压的影响。金双歧为微生态制剂之一。研究表明，微生态制剂/益生菌用于代偿期和失代偿期肝病导致的HE患者，其调节肠道菌群的作用机制可能为：①酸化肠道粘膜，使得血氨酸化变成无毒物质并排除体外；②抑制病原菌数量，减少氨的产生和内吸收；③改变肠道通透性；④降低内毒素水平；⑤改变短链脂肪酸的产生[13，14]。微生态制剂/益生菌改变HE患者肠道菌群、降低内毒素水平等的作用与乳果糖相似，但对HE患者病死率无显著影响[15]。本研究观察组肠道菌群的改善较对照组显著，肯定了微生态制剂的作用，但由于治疗时间尚较短，其远期效果仍待观察。

应激反应与HE的发生发展密切相关。在HE发生后，IL-18和TNF-α一方面来源于脑细胞受损后所诱导的炎症反应，另一方面来源于肠道菌群失调导致的内毒素生成增多。升高的IL-18和TNF-α等细胞因子又反过来加重对脑细胞和肠道粘膜的损伤作用。因此，在HE发生后，积极控制炎症应激反应亦是控制HE发展的关键。金双歧可通过对肠道菌群的调节来影响机体的炎症反应[13]。HE患者在使用益生菌后其体内IL-6水平降低。将益生菌用于右旋糖酐硫酸钠诱导的结肠炎小鼠，实验动物粘膜及粘膜下层免疫细胞浸润等炎性反应减轻，推测与益生菌下调了TNF-α、白介素-1b和IL-6等促炎因子水平有关[16]。此外，金双歧还能通过影响内毒素血症、氨基酸、维生素等代谢来降低IL-18、TNF-α和IL-6等细胞因子水平[5]。尽管目前尚缺乏血氨水平与HE病情严重程度密切相关的依据，但多数学者认为氨代谢紊乱是HE的经典发病机制之一[2]。内皮素为拮抗内源性一氧化氮的缩血管活性物质，其表达与肝功能受损程度呈正相关。早期给予肠内营养和肠道益生菌对内皮素和血氨的调节作用主要与两者调节肠道菌群和抑制内毒素血症有关。

本研究观察组血清ALB、PA、TF和RBP水平均显著高于对照组，说明采用早期肠内营养支持和微生态制剂后，HE患者的营养吸收相对较好，肝功能及免疫功能的改善相对较快。动物实验显示给予双歧杆菌BB536不仅改善高胆固醇血症大鼠的血脂水平，而且还对丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶、脂肪组织质量、肝脏脂质沉积和脂肪变等肝功能指标产生积极的影响，考虑与微生态制剂调节机体免疫反应有关。有关伤口愈合障碍和皮肤感染的研究指出，微生态制剂的免疫调节作用与其对上皮内淋巴细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞的诱导和活化有关。微生态制剂的使用可以改善肠道和肝脏之间的相互作用，能通过改善肠道粘膜屏障、抑制内毒素血症和促进营养物质的吸收等途径，促进肝脏蛋白合成。值得注意的是，本研究对患者的干预时间较短，而有关研究指出，微生态制剂的作用较为温和，需要长期的使用才能产生较为显著的效果。

综上所述，在常规治疗和早期肠内营养的基础上，给予HE患者微生态制剂能在一定程度上改善患者的肠道菌群、降低血氨水平，抑制机体炎症应激反应，对患者后续营养吸收、免疫功能及肝功能的调节等具体肯定的作用。