中医“治未病”标准研究现状分析与对策

张青颖,陈泽林*,陈波,田露,郭义

(1.天津中医药大学针灸推拿学院,天津 301617；2.天津中医药大学中医学院,天津 301617)

“治未病”是一个既古老又前沿的命题，是《黄帝内经》提出的富含中医学特色的预防医学理念，其思想包含着“未病先防、欲病防作、既病防变、瘥后防复”四个方面。随着生活水平的提高，人们对“治未病”的需求也越来越大，各地的治未病中心与健康养生诊所应运而生。截至目前，国家中医药管理局共批准了173家国家级“治未病”预防保健服务试点单位和65个国家级“治未病”预防保健服务试点地区。

基于这样的形式，国家卫生管理部门、“治未病”的操作实施者以及人民群众对相关技术操作的规范性和实用性要求也越来越高。《中华人民共和国中医药法》明确提出:“国家加强中医药标准体系建设，根据中医药特点对需要统一的技术要求制定标准并及时修订”。2014年国家中医药管理局开展“治未病”标准化建设工作，通过项目实施，研究制定一批针对不同健康状态人群的中医健康体检和健康干预方案或指南、中医保健技术操作规范等标准，为“治未病”服务提供机构提供技术指导和支撑，规范服务行为和流程，确保服务质量和安全性，提高“治未病”干预效果和水平，更好地发展“治未病”健康工程，从而为人民的健康服务。

标准是规范经济和社会发展的重要技术支撑，是走向国际市场的“通行证”[1]。中医药标准化，有利于推动中医药学术发展，规范中医药行业管理，保障中医药质量安全，促进中医药国际传播，引领中医药事业发展[2]。受国家中医药管理局政策法规与监督司委托，中华中医药学会承担了“治未病”标准制修订项目。笔者汇总了目前已经正式发布和面向社会公开征求意见的“治未病”相关指南与规范，分析其各自的特点和不足，为今后进一步开展“治未病”标准化研究提出思路和方向。

1 目前已经发布的中医“治未病”标准

笔者通过查阅中华中医药学会以及中国中医药管理局网站，共整理了125项“治未病”标准。其中实践指南77项，操作规范36项，服务规范12项。

1.1 实践指南

“治未病”实践指南主要是针对特定的中医“治未病”的实践主体，经系统研究后制定发布，用于帮助使用者做出恰当决定的指导性意见[3]。77项实践指南由江苏省中医院等23家单位负责编制，囊括了一般人群和妇女、儿童、老年人等特定人群，涵盖情志病、慢性病、多发病、体质偏颇等多种领域。根据“治未病”的“未病先防、欲病防作、既病防变、瘥后防复”四个方面对其进行分类梳理，结果见图1。

图1 治未病标准分类统计雷达图

1.2 服务规范

“治未病”服务规范是为了满足服务对象“治未病”的需要，规范服务提供方与服务对象之间直接或间接接触活动过程的标准[3]。上海市长宁区天山中医医院等8家单位共同撰写了《中医“治未病”服务保障通则》《中医“治未病”服务记录书写规范》《中医“治未病”服务质量控制基本要求》《中医健康体检服务规范》《中医药养生保健机构功能性分区服务流程规范》《中医“治未病”健康信息管理基本规范》《中医“治未病”科研管理基本原则》《家庭医生中医“治未病”服务工作规范》《膏方处方医师培训指南》《情志健康状态评估原则》和《女性生理周期调养》等11项服务规范，适用于开展“治未病”服务的相关机构。

1.3 技术操作规范

技术操作规范规定了常用“治未病”技术的术语和定义、操作步骤与要求、施术后处理、注意事项与禁忌等内容[3]。辽宁中医药大学附属医院等16家单位制订了36项技术操作规范，主要包括体质调理、耳穴、膏方、拔罐以及针法、灸法、药膳、推拿、体育锻炼、外用中药、健康状态评估技术等七大类内容。其中针法有“针刺”“项七针”“调神益智针法”；灸法有“艾灸”“按穴悬灸”“隔药饼灸”“麦粒灸”；药膳类有“药酒”“药膳”；体育锻炼类有“导引八法”“降压按摩操”“肩周操”；推拿类有“脊柱推拿”“经络点穴推拿”“小儿推拿”“脏腑推拿”和“六步奶结疏通法”；外用中药类包括“中药面部敷贴法”“中药香佩疗法”“中药蜡疗推弹法”“中药药浴”“中药蒸气浴”“熏洗”“熏蒸”“中药熥疗”“穴位贴敷”和“春分秋分穴位贴敷”等；健康状态评估技术包括“情志健康状态评估方法”“红外热成像面瘫病检查技术”“中医健康状态表征参数采集技术”“电导法穴位”。这些规范适用于对各级各类医院及医疗保健机构“治未病”操作的规范管理，指导相关医师及保健人员正确使用相应的“治未病”技术。

2 存在的问题和解决办法

2.1 标准内容尚待完善

在125项标准文献中存在用词不够精准，技术名称分类不清等问题。如《中医“治未病”实践指南肺胀瘥后防复》中第六部分中医药干预推荐方案中，将针灸与督灸并列。然而，督灸作为一种特殊的艾灸方法，应归类在针灸条目下。在多个涉及到食疗与药膳的“治未病”标准中，食疗与药膳的区分较为模糊，存在概念混用的情况。参考其他标准文献，食疗所选用材料应当是纯食品，功效以保健为主，不需要辨证；药膳所选材料是药材加食品，功效以防病治疗为主，需要辨证分析。药膳应包含药茶、药酒等多种剂型。

部分标准还存在内容上针对性不强，临床操作指导意义较差，不能解决实际临床操作问题。例如，“治未病”标准中提出的预防保健策略只注重了方式方法的介绍，却缺乏对于干预措施效果的评价标准以及干预无效的情况下应如何指导患者寻求进一步的医疗服务。各项标准在介绍干预措施时，主要集中在适应症是什么,却无法回答如何针对不同情况选择适宜的干预频次、强度和疗程，不同干预措施的选择依据是哪些，如何评价干预效果等问题。因此，建议在“治未病”的标准研制过程中，应该首先明确标准的疗效评价方式，不同干预措施的推荐理由，以及对干预措施进行具体详尽的介绍。

2.2 标准的体系仍待完善

经过对标准文献的梳理，目前的标准文献仍集中在“欲病”这一介于健康与疾病之间的特殊状态，对于健康人群和疾病康复期人群关注较少(见表1)。从疾病角度梳理，发现部分标准文献对于特定疾病干预措施过多，疾病的覆盖面不够广泛。以小儿反复呼吸道感染为例，分别有《药浴干预小儿反复呼吸道感染》《艾灸疗法干预小儿反复呼吸道感染》《捏脊疗法干预小儿反复呼吸道感染》《药物香佩疗法干预小儿反复呼吸道感染》《穴位敷贴干预小儿反复呼吸道感染》等五项“治未病”实践指南，占到儿童人群“治未病”标准的45%。在后续的修订过程中，也需要进一步探讨这五种不同干预措施的有效性，对于效果不佳的干预措施，应当予以剔除。

目前的标准体系还存在标准分类不明确的问题。如果以服务人群分，以上所提及的标准应属于同一类；但是以干预措施分类，又分属不同的干预措施。同时，在标准的编制顺序上，笔者认为，应当优先发布标准的技术规范，以供实践指南、服务规范进行相应的参考，避免标准内部用词不规范、操作方法不标准，内容互相矛盾的情况出现。

表1按适用人群分类

适用人群涉及标准数量(个)占比(%)一般人群1013亚健康人群2330女性群体56儿童群体1114老年群体56

2.3 标准的制定方法仍需要进一步的科学探索

目前中医“治未病”领域内的标准编制工作，受限于“治未病”工作本身的特殊性，目前仍缺乏大规模、高质量的临床研究和深入、系统的文献研究，只停留在广泛征集专家意见的层面[4]。而主要依据专家共识方法形成的标准，往往代表的只是部分专家的观点，其结论可靠性低，缺乏普适性，是造成标准和指南接受程度不高的重要原因之一。

郭义教授曾提出：“指南编制应结合医籍文献、专家经验与共识等相关证据，在科学应用循证医学证据评价方法的基础上，充分体现中医治未病与辨证论治特色。”近年来，国际上关于标准和指南的制定方法也在不断更新和完善，在制定标准的过程中，更多地将实验室研究、临床疗效验证、系统评价、综合证据评估等方法综合应用[5-6]。

中医“治未病”标准制定的程序、技术、方法，应该在借鉴国际上通用的临床实践指南制定方法的基础上，参照《中医临床诊疗指南编制通则》和《循证针灸临床实践指南》的编写技术方法，把握治“未病”的主题，制定循证中医“治未病”标准[7]。努力探索出一条以古典医籍文献为基础, 以GRADE评价为参考、以专家经验为特色、以专家共识为依据，“三证合一”，综合考量的标准编制方法新道路。这样形成的标准既保留了循证医学的研究方法，也考虑了中医“治未病”的特殊性，保留了中医临床的特点，其支撑证据客观可靠，更加具有说服力和科学性。

2.4 标准的推广应用

笔者经过对中国知网、万方、维普等多个文献库的检索，发现“治未病”相关标准的应用评价文章极少，质量不高，覆盖的范围极其有限。“治未病”标准代表了一个时期中医药行业取得的共识性研究成果，是促进专业医生和保健技师进行规范的诊疗、提高技术效果的重要技术文件[8]。目前虽然由国家相关部门组织中华中医药学会等学术团体制定了一系列的中医“治未病”标准，仍存在“重研制，轻推广”的误区，没有建立起推广宣传标准的平台和渠道，导致标准的认知率和使用率不高[9]。本文所提及的标准大部分已正式发布出版，但是书店销售的纸质版定价较高(每份指南的售价在人民币60元左右)。相关学会网站或其他学术网站上也缺乏相应标准的电子版或是标准解读文献。上述标准发布后，都没有开展过系统的技术操作规范解读培训课程。其结果导致这些标准未能被推广应用，无法实现其价值，也造成了资源的浪费。相较于国外有专业期刊、网站以及书籍刊载医学相关的标准、规范和指南，且均能提供在线的临床实践指南和临床路径指导而言，国内的标准化推广事业任重道远[10]。

目前我国的国家标准化管理委员会主要管理强制性国家标准(GB)和推荐性国家标准(GB/T)，对于行业标准和团体标准的发布和评估工作仍依赖卫生主管部门发挥相应的主导作用，为医疗决策部门和百姓提供既有效果，又经济方便的适宜技术和规范，确保基层医务人员和保健从业人员能够不断学习到新的标准和规范。各级专业学会及其分会，应当定期召开学术会议和相应的培训课程，充分利用现代化技术，通过网络、媒体等多种途径，宣传已制定发布的标准，促进标准在临床中更加广泛的应用。

3 今后的研究方向

如上所述，“治未病”在疾病的预防保健领域内应用的技术规范已较为成熟，但“治未病”在疾病康复阶段的技术规范仍处在起步阶段。重大疾病、慢性疾病的恢复期与疾病缓解期应当是发挥中医特色“治未病”的重点领域。故应进一步筛选“治未病”技术应用广泛、疗效确切的慢性疾病，如心脑血管病、肌肉骨骼系统疾病、情志病等，在目前可获得的最佳证据基础上，制定常用“治未病”方法的诊疗指南，以更好地指导临床实践。

同时，仍要重视发挥“治未病”对于一般人群日常生活健康养护的重要指导作用。推广“治未病”标准的应用，对广大群众进行健康教育，提高人民群众的健康观念，发挥“治未病”在重大疾病预防中的作用。推进“治未病”健康评估工作，推进针对不同人群、不同状态的适宜干预措施研究，增加针对操作方式、时间、频次、效果评估等内容，增加对于干预措施无效情况下的处理建议，以更好地规范“治未病”干预技术，提高“治未病”工作人员的诊疗水平。

4 小结

标准是衡量学科成熟度的重要标志，是体现学术发展和技术水平的重要方面，是推动学术进步的有效方式，也是技术积累、技术创新与技术传播的主要平台。目前行业内还存在“治未病”标准的整体研制工作水平不高；标准的实施推广力度不够，在实践中主动采用的程度不高；标准化专业人才缺乏，现有人员队伍能力水平亟须提高等诸多问题。标准化的道路还很漫长，在标准化的理论与方法学研究上，还有很长的路要走，从目前中医“治未病”研究的现状进行反思，逐步完善“治未病”标准研制工作。通过“治未病”标准的制定、推广、应用、反馈和修订这一螺旋上升过程，指导“治未病”标准体系研究的方向并促进“治未病”理论体系的完善，进而推动中医“治未病”学科的发展。中医“治未病”标准化工作方兴未艾，前景广阔，任重而道远。