针药结合治疗咳嗽变异性哮喘(风咳证)

贺倩，张伟，朱雪*

(1.济南市中医医院,山东 济南 250012；2.山东中医药大学附属医院,山东 济南 250014)

咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma，CVA)是临床上一种特殊的哮喘类型，由于其没有哮喘典型的胸闷、喘息的症状，听诊也无哮鸣音等特征性体征，仅表现为慢性咳嗽，反复发作，因此称为变异性哮喘，也有学者称其为过敏性咳嗽。但与典型哮喘患者一样，存在有慢性气道炎症和气道高反应性的病理基础，常在接触冷空气、灰尘、吸入油烟等刺激性气体、运动及呼吸道感染时诱发[1]。本病以长期慢性干咳为主症，干咳，喉痒，耳目鼻发痒，喉痒即咳，连声作呛，咽干，无痰或痰少不易咯出，倏发倏止，反复阵作。晁恩祥教授提出以风咳论治的观点,风咳之名首见于隋·巢元方《诸病源候论》：“一曰风咳，欲语因咳，言不得宽是也”。笔者也认为符合风邪的致病特点，赞同名之为“风咳病”。导师张伟团队通过筛选出与CVA相关的症状、舌苔、脉象，对265例患者进行临床研究，总结了CVA的核心症状并提出“风邪犯肺”为核心证型，认为风邪犯肺、风动气逆、肺失宣肃是病机演变的关键所在。并从“风咳证”的角度寻求治法方药，审因论治，按照中医理论的整体观，针对个体的特异性进行辨证施治，采用针刺中药共施法针对咳嗽变异性哮喘急性发作期中医辨证属风咳证患者进行干预，其疗效优于单用西药，亦优于单用中药，显示其优越性和生命力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年10月在山东省中医院和济南市中医医院肺病科门诊就诊的咳嗽变异性哮喘急性发作期(中医辨证属风咳证)患者120例，采用随机数表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男25例，女35例；年龄34.5～58.5(46.29±12.21)岁；病程8～40(26.95±12.01)周。对照组男22例，女38例；年龄30.5～57.5(44.00±13.50)岁；病程8～36(28.15±11.01)周。治疗组和对照组患者的性别、年龄等一般资料无统计学差异，病程相似，没有统计学差异(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

咳嗽变异性哮喘的诊断标准采用《咳嗽的诊断与治疗指南(2015版)》[2]中的定义。1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；2)支气管激发试验阳性，或PEF平均变异率>10%，或支气管舒张试验阳性；3)抗哮喘治疗有效。既往无食管返流史和慢性支气管炎病史,受试前1个月未使用过类固醇激素治疗。

1.2.2 中医辨证标准

风咳证的基本病机为风邪犯肺、肺失宣肃，参考晁恩祥教授[3]对于风咳临床表现的定义制定。以咳嗽为主,但多无痰或少痰,可以突然发作, 可以表现为难以抑制的刺激性、挛急性咳嗽, 有时伴有咽痒、鼻痒,鼻塞流涕等症状，咽痒即咳,冷风、异味、油烟、污浊空气易于诱发。

1.3 纳入标准

1)18≤年龄≤60岁；2)符合西医诊断标准和中医辨证标准；3)自愿进入临床观察并签署知情同意书。

1.4 剔除标准

1)合并有间质性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、肺癌等慢性呼吸系统疾病或肺结核、支气管扩张、肺炎等呼吸道感染性疾病患者；2)合并心脑血管疾病，肝、肾功能损害，以及血液系统疾病等严重原发性疾病者；3)对本方中药物有过敏者；4)妊娠期和哺乳期妇女；5)精神病患者。

1.5 方法

1.5.1 治疗组

采用针刺结合疏风平咳方进行治疗。针刺取穴：主穴：左大陵、右内关。配穴：孔最、鱼际。于第1天施针1次。

疏风平咳方组方:炙麻黄9 g,射干9 g、枳壳9 g,桔梗12 g,地龙30 g,蝉蜕9 g,僵蚕12 g,蜜枇杷叶12 g,紫苏叶9 g,紫苏子12 g,款冬花12 g,甘草6 g。采用北京康仁堂药业有限公司配方颗粒，早餐后和晚睡前温水冲服，每日1剂，共4周。

1.5.2 对照组

给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂(信必可都保)，瑞典阿斯利康有限公司生产，每吸含布地奈德160 μg和福莫特罗4.5 μg，每日吸入2次，每次1吸，共4周。

1.6 观察指标及其评价方法

1.6.1 中医证候积分

主要症状包含每日咳嗽的频率，咳嗽的严重程度，咳嗽的性质，按照轻重程度分为4个等级，分别计 0、3、6、9 分，分值越高，严重程度越重；次要症状包括咽痒、气急、咳痰情况3个方面，同样按照轻重程度分为4个等级，分别计 0、1、2、3 分；对舌苔、脉象进行记录但不计分。根据《中医病证诊断疗效标准》[4]，于治疗前后分别对患者临床症状进行评分。

1.6.2 咳嗽自测量表评分

由患者自行评分并记录，方法是患者根据自身症状判断咳嗽程度，采用视觉模拟评分(VAS)进行评分。制作一刻度为 0、1、2……10的测量尺，0刻度表示无症状，10刻度表示咳嗽程度最严重，测量尺上带有游标，患者根据自身症状严重程度将游标置于相应位置，检测者进行读数并记录。治疗前后分别进行读数记录。

1.6.3 血清IgE检测及外周血嗜酸性粒细胞计数

治疗前后对患者进行血常规和IgE检查，并对外周血嗜酸性粒细胞(EOS)进行计数，记录IgE数值。

1.6.4 肺功能

治疗前后采用德国耶格Master Screen体描弥散肺功能仪检测患者的肺通气功能，记录的项目包括呼气峰值流速(PEF)、最大呼气中期流速(MEF)、用力肺活量(FVC)、肺活量(VC)、一秒率(FEV1/FVC)的数值。

1.6.5 安全性指标

观察期间定时对患者血、尿常规，大便常规+隐血，肝功能，肾功能，以及心电图进行检测和检查，并对不良事件进行记录。

1.6.6 疗效判定标准

对于疗效的评价采用国际通用的尼莫地平法，对证候积分减少的百分率(N)进行计算。

N(%)=(治疗前证候积分-治疗后证候积分)/治疗前证候积分×100%

临床疗效的评定参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中关于哮病的中医证候疗效判定标准[5]制定。临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，N≥95%；显效：临床症状、体征均有好转，N≥70%,<95%；有效：临床症状、体征均有好转，N≥30%,<70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，N<30%。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组愈显率为41.67%，对照组为33.33%，两组的疗效相当，无统计学差异；总有效率治疗组为95%，对照组为91.67%，两组比较无统计学差异。表明治疗组与对照组疗效相当。具体见表1。

表1两组患者临床疗效比较(例)

组别例数痊愈显效有效无效愈显率(%)有效率(%)χ2值P值治疗组6061932341.6795.001.1960.754对照组6051535533.3391.67

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较

在中医证候积分方面，两组患者治疗前后的积分比较均有显著统计学差异(P<0.01)。治疗后治疗组与对照组的积分比较差异有显著统计学差异(P<0.01)，提示针刺配合疏风平咳方对患者咳嗽症状的改善作用明显优于对照组。具体见表2。

组别例数治疗前治疗后t值P治疗组6025.67±6.858.01±3.2218.07<0.001对照组6027.58±7.7812.85±4.2612.86<0.001t值7.020 6P<0.01

2.3 两组患者治疗前后咳嗽程度自测表评分比较

治疗前后两组CVA患者咳嗽自测表评分比较均有显著统计学差异(P<0.01)。治疗后，治疗组与对照组患者的自评分比较有显著统计学差异(P<0.01)；两组患者中医证候积分差值有统计学差异(P<0.05)。提示针刺配合疏风平咳方的治疗方案对患者咳嗽症状的改善作用明显优于西药对照组。具体见表3。

2.4 两组患者治疗前后血嗜酸性粒细胞计数、IgE数值比较

两组患者治疗前后比较EOS计数有统计学差异(P<0.05)，组间比较无统计学差异，提示针刺配合疏风平咳方、吸入信必可都保都能够明显降低患者EOS水平，且疗效相当。两组患者治疗后与治疗前IgE数值有统计学差异(P<0.05)，但组间比较差异无统计学差异，提示针刺配合疏风平咳方、吸入信必可都保都能显著降低患者血清IgE 水平，且两者的疗效基本相当。具体见表4。

组别例数治疗前治疗后差值t值P治疗组605.67±1.852.51±1.124.25±1.221.260 6<0.001对照组605.58±1.783.25±1.863.27±1.367.010 4<0.001t值 2.640 1P <0.001

组别例数EOS/(×109/L)IgE/(IU/mL)治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组600.28±0.350.14±0.25∗117.35±101.72 82.78±87.41∗对照组600.32±0.220.21±0.35∗114.28±100.9079.51±84.55∗

注：与本组治疗前数值比较，*P<0.05。

2.5 两组患者治疗前后肺功能数值比较

治疗后两组患者的FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比、MEF都较治疗前改善(P<0.05)；治疗后，两组FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比、MEF数值比较无统计学差异，提示两组治疗方案均能改善患者肺功能，而且改善程度无明显差异。具体见表5。

组别例数VC(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)FEV1占预计值(%)PEF(L/s)MEF(L/s)观察组60治疗前3.21±0.923.35±0.8568.96±5.32103.54±15.787.56±1.232.85±0.87治疗后3.14±0.853.28±0.8981.46±5.96∗96.35±16.32∗7.23±1.113.21±0.90∗对照组60治疗前3.33±0.993.42±0.8768.09±6.12102.96±15.697.38±1.562.82±0.89治疗后3.16±0.803.46±0.9181.95±6.25∗96.14±16.47∗7.29±1.373.13±0.81∗

注：与本组治疗前比较，*P<0.05。

2.6 安全性评价

经检测，所有患者的血常规、尿常规、大便常规未见明显异常，心电图检查较治疗前未见明显变化，所有患者观察过程中未出现不良反应及不良事件。

3 讨论

咳嗽变异性哮喘作为支气管哮喘的一种特殊类型，病因病机复杂，临床症状不典型易误诊，导师张伟团队多年致力于该病发病机理与诊治的研究，认为CVA病机总属正虚邪实，其辨证要点为辨已发未发，已发者以邪实为主，审其寒热虚实，攻邪治标，未发者以正虚为主，审查阴阳，分别脏腑，了解肺、脾、肾虚之先后主次；本研究选择CVA中辨证符合风咳证的类型入手，采用中医外治针刺结合分型论治，清末外治法专家吴师机在其所著《理瀹骈文》有云:“外治之理，外即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法而。医理药性无二，而法则神奇变幻。”

咳嗽变异型哮喘(风咳证)的病机为风邪犯肺、风动气逆、肺失宣肃，疏风宣肺、降气平咳为治疗基本原则，选药以疏风宣肺、祛风解表平咳、补益肺脾为主。因膈膜之上，为肺居之，清气主之，风邪犯肺，肺气壅塞，清肃不行，故咳嗽乃作。治上焦如羽，用药最宜轻清，风为阳邪，非轻清之性不能疏泄，故以麻黄、射干、枳壳、桔梗开其肺气，枇杷叶性苦、平，清肺润燥，用于久咳，经动物实验有抑菌、平喘和祛痰作用；款冬花辛温归肺经，润肺下气，止咳化痰，尚有一定的镇咳作用；地龙能缓急解痉，化痰止咳，蝉蜕、僵蚕疏风解痉，苏子降气止咳，麻黄、紫苏、蝉蜕三药配伍有疏散风邪的作用，甘草调和诸药。

针灸初为机械刺激，后为生物学和化学刺激，具有速效和续效两种作用。针刺治疗通过调节人体经气以达到祛除外邪，扶助正气的作用。人体穴位所在的位置与交感神经的分布有密切的关系，通过针刺刺激相应穴位可以引起交感神经兴奋，降低迷走神经张力，从而起到止咳的作用。

血清嗜酸粒细胞计数(EOS)、IgE常用来作为监测哮喘病情的指标，用来指导治疗和评价疗效[5]。血嗜酸性粒细胞的数值变化与气道变应性炎性反应(AAI)、气道高反应性(BHR)以及迟发性哮喘反应均与密切相关[6]。支气管哮喘患者的慢性气道炎症主要为嗜酸性粒细胞的浸润[7]，EOS在炎症反应过程中可以合成并释放多种与炎症反应相关的细胞因子，从而导致气道炎性反应的发生以及上皮细胞的损伤。除此之外，EOS内还有大量碱性蛋白、阳离子蛋白等，能造成气道上皮的损害，导致纤毛上皮的剥脱，基底膜裸露等结果[8]。吴兆利等[9]的研究中在实验室中建立支气管哮喘动物模型，然后针刺足三里穴，观察针刺疗法对EOS影响，发现针刺能够明显减少血中EOS数量并提高EOS的凋亡率。林清等[10]的研究中通过建立哮喘动物模型，并采用针灸疗法进行干预，证明针刺能减少支气管肺泡灌洗液中嗜酸性粒细胞数量。

由于支气管哮喘是一种变态反应性疾病，免疫功能紊乱是其重要病理机制，因此针刺通过调控哮喘患者的免疫功能是其治疗支气管哮喘的途径之一[11]。采取针刺治疗支气管哮喘患者后，血清中的总IgE含量均减少，表明针刺能,抑制I型变态反应[12]。邬继红等[13]证明针刺可以显著降低支气管哮喘模型血清总IgE水平。

另外通过对肺功能的改善结果可以观察到针刺加中药的治疗效果与长效支气管舒张剂及吸入激素制剂的作用是相似的。因此，对于咳嗽变异性哮喘患者，中医药即有较好的疗效，且可以避免LABA及ICS带来的心血管方面不良反应及激素长期应用带来的咽喉部菌群失调、骨质疏松等不良反应，同样可以避免患者对激素药物的心理恐惧，增强患者的依从性。

针药结合的治疗方法和治疗效果充发挥现了中医辨证施治和整体调节的优势，并体现了中医药的治疗特点。但是其中的具体机制尚不完全明确，在发病机理及诊治方面仍存在着一些问题亟待解决。相信今后随着不断深入研究，中医药治疗在CVA防治上的优势会更加凸显。