胃良恶性疾病术后残胃癌临床病理特征的Meta分析

刘万鲁 王润华

【摘 要】目的：用Meta分析的方法，分析首次胃良、恶性疾病术后残胃癌临床病理特征及预后差异。方法：计算机检索PubMed，CochraneLibrarydatabase，Medline，万方中文数据库、中国知网（CNKI）、维普期刊网中发表的相关文献。为扩大范围，手工检索相关文献的参考文献，检索时限从建库至2018年9月1日。按照纳入与排除标准由两名评价者筛选文献、提取资料，并进行文献质量评价，使用stata13.0软件进行meta分析。结果：最终纳入19篇文献，均为回顾性研究，共2153例GSC，其中GSC-B1200例，GSC-M953例。GSC-B的发病将时间明显长于GSC-M，GSC-M与GSC-B根治性切除率无差异，GSC-M病理组织分化类型高于GSC-B，GSC-M与GSC-B5年整体生存率无差异，GSC-MI、II期5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。结论：胃良恶性疾病术后残胃癌的发病机制可能不同。

【关键词】残胃癌;临床病理特征;胃术后;预后;meta分析

【中图分类号】R72【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）20--01

胃癌是世界范围内影响人类健康以及生命的主要恶性肿瘤之一，残胃癌（Gastric stump cancer， GSC）作为胃癌的一种特殊类型，多年来关于其定义一直在探讨与修正，但目前尚无统一标准，GSC指因胃良性疾病行远端胃大部切除术后5年以上，残胃出现的原发癌（gastric benign diseases， GSC-B），这一概念直至今日仍被广泛应用并被认为是狭义的“残胃癌”。同时，随着医疗诊治技术的提高和抑酸药物治疗消化道溃疡的优异疗效，因良性疾病行胃部分切除术的治疗方式逐渐减少，胃癌术后残胃再发癌病例逐渐增加。因此广义的GSC将因胃癌行胃切除术后残胃再发的胃癌也纳入其中（gastric malignant disease， GSC-M ）。

1 资料和方法

1.1 文献检索 按英文的组合方式翻译成中文关键词后在万方中文数据库、中国知网（CNKI）、维普期刊网中检索相关发表文献。为扩大范围，对纳入文献及参考文献进行二次检索。检索限制为已发表的中、英文临床研究，检索时限从各数据库建库至2018 年9 月1日。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：1）胃良恶性疾病行胃大部切除术后，经病理学或组织学证实为发生在“残胃上的癌”;2）目前已发表的中、英文临床研究;3）对首次手术疾病的性质诊断明确，首次胃癌手术必须行根治性切除;4）比较首次胃良、恶性疾病术后残胃癌临床病理特征及预后差异;5）至少报道本研究中的一项。

文献排除标准：1）摘要、个案报道、综述、会议记录、述评等研究;2）动物实验及基础研究;3）没有对首次疾病性质明确诊断，研究相关因素未区分GSC-M和GSC-B;4）未能获取全文，不能提取到研究需要的数据，统计学方法不合理。

1.3 文献质量评价和数据提取

由两位研究者独立根据文献纳入与排除标准筛选文献、文献质量进行评价和资料提取，如有争议，通过讨论或由第三位研究者决定是否纳入。本研究所纳入的文献为队列研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表对纳入文献进行质量评价，5分以上的纳入Meta分析。

1.4 统计学方法 用 stata13.0 软件进行 meta 分析。对个研究之间进行合并及异质性检验，若无异质性（P>0.05，I2<50%）时，采用固定效应模型进行 Meta 分析;若存在异质性（P<0.05，I2>50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，采用随机效应模型进行分析。计数资料采用比值比为合并统计量;计量资料度量衡单位相同采用加权均数差值，度量衡单位不相同的采用标准化均数差;各效应量均以95%CI表示。应用Begg检验，判断纳入文献是否存在明显发表偏倚，若 P<0.10，认为存在发表偏倚，同时绘制漏斗图。

2 结果

2.1文献检索结果及质量评价

检索共获得1673篇中、英文临床研究文献。在浏览标题及摘要排除无明显相关性、剔除个案报道、综述等初筛获得141篇。在阅读全文进一步剔除首次病因未明确、数据无法提取、重复报道的研究，最终纳入19篇回顾性临床研究文献。对提取的数据进行Meta分析。GSC患者共2153例， GSC-B1200例，GSC-M953例。对纳入回顾性研究进行NOS质量评分，所纳入文献均在5分以上，符合进一步行Meta分析的标准。

2.1 Meta分析结果

2.1.1GSC-M与GSC-B发病时间间隔 所纳入的16篇文献[1]提供的数据进行Meta分析，各研究结果之间存在异质性（I2= 91.0%，P<0.001），采用随机效应模型合并，结果显示：良性疾病术后发病时间间隔明显长于恶性疾病术后，差异有统计学意义（WMD=17.27，95%CI：13.51-21.04，P<0.001）.

2.1.2 GSC-M与GSC-B根治性切除与姑息治疗 所纳入的14篇文献[2]所提供的数据进行Meta分析，各研究结果之间存在异质性（I2= 65.3%，P<0.001），随机效应模型合并結果显示：合并效应量 RR 值为0.98 （95%CI：0.88-1.09），GSC-M与GSC-B治疗方法上差异无统计学意义 （RR =0.98，95%CI：0.88-1.09，P=0.678）.

2.1.3GSC-M与GSC-B病理组织学类型 所纳入的11篇文献[3]，各研究结果间具有同质性（I2=0.0%，P=0.511），采用固定效应模型合并结果显示：GSC-M病理组织学高、中分化型高于GSC-B，分化类型两组差异有统计学意义（OR =1.32，95%CI：1.09-1.60，P=0.013）。

2.1.4 GSC-M与GSC-B 5年整体生存率比较 所纳入的13篇研究，根据所有研究提供的数据进行Meta分析，各研究结果之间存在异质性（I2=50.3%，P=0.019），随机效應模型合并结果显示：GSC-M与GSC-B 5年生存率差异无统计学意义（RR =0.88，95%CI：0.72-1.08，P=0.225）。

2.1.5 GSC-M与GSC-B I、II期生存率比较 根据4篇研文献，各研究结果间具有同质性（I2=0.00%，P=0.917），固定效应模型合并结果显示：GSC-M高于GSC-B，I、II期 5年生存率差异有统计学意义 （RR =1.42，95%CI：1.14-1.77，P=0.001）。

2.1.6GSC-M与GSC-B III、IV期5年生存率比较 纳入的4篇文献，各研究结果之间存在异质性（I2=52.3%，P=0.098），固定效应模型合并结果显示：GSC-B III、IV期5年生存率高于GSC-M，生存率差异有统计学意义RR= 0.28，95%CI：0.13-0.59，P=0.001）。

2.1.7 发表文献偏倚及敏感性评价 选用GSC-M与GSC-B 5年生存率比较的13篇文献进行发表偏倚评价，Begg's检验没有明显发表偏倚 （Z=-0.06， P=1.00）;Egger's 检验没有发表偏倚 （t=0.27， P=0.796），见图1;为了评估本次meta分析中的合并效应量是否稳定，进行敏感性分析，以每次减少1篇文献，计算其余文献合并的RR值，再与总的合并RR值进行比较。评估单个研究的影响。剔除单篇文献的合并RR及相应的95%CI与总的合并RR值相比未发生明显变化，可见本次研究结果较稳定，未过分依赖某个研究。

3 讨论

尽管Meta分析是通过收集文献资料来解决某些临床问题，每个研究的个体差异可能导致观察结果的偏倚，但是仍然是一种重要的方法，本研究比较了GSC-M与GSC-B的临床病理特征及预后之间的差异性，为长期存在争议的问题进一步提供循证医学的证据。在我们的研究中GSC-M与GSC-B 5年整体生存率差异无统计学意义，GSC-M I、II期高于GSC-B同期5年生存率，差异有统计学意义 （P=0.002），GSC-M III、IV低于GSC-B同期5年生存率，差异有统计学意义 （P=0.001）。首次手术切断了淋巴结的引流、淋巴管堵塞及周围组织纤维瘢痕形成，阻塞了淋巴结的引流及转移，首次胃癌手术清扫淋巴结严重阻碍了淋巴结的转移，使早期GSC淋巴结转移率低，提高了生存率。

本研究也有一定的局限性：纳入的文献仅选择了中英文，纳入文献不够全面，有部分文献未能获取全文，发表偏倚较大;对文献敏感性分析发现，异质性较大，结果示存在偏倚，考虑各来源于不同国家及地区所在诊疗水平及环境等因素不同所致。

结论：良性疾病术后GSC的发病将时间明显长于恶性疾病术后，GSC-M与GSC-B治疗方法无差异，GSC-M病理组织分化类型高于GSC-B，GSC-M与GSC-B 5年整体生存率无差异，GSC-M I、II期 5年生存率高于GSC-B，而III、IV期5年生存率低于GSC-B。

参考文献

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