糖尿病伴发视网膜微血管异常临床特征及危险因素调查研究

郑锦标，马萍萍，马瑞倩

广东省东莞市人民医院眼科(东莞523059)

视网膜微血管异常主要为视网膜内毛细血管扩张迂曲、动静脉短路以及小的无灌注区形成，逐渐形成视网膜病变甚至是视网膜动脉硬化，严重能导致成年人失明，近年来研究发现视网膜微血管病变与糖尿病血管病变有着十分密切的联系[1]。糖尿病视网膜病变导致老年人失明的几率非常高，几乎接近90%。胰岛素激素与细胞代谢异常会导致眼组织神经及血管微循环的改变，引起不同程度对眼睛的伤害[2-4]。已经确诊的糖尿病患者病情复杂，而多种因素都会影响视网膜微血管异常，糖尿病均会导致血糖水平升高，而这个原因也是引发视网膜微血管异常的原因。糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的重要表现之一[5]。它是一种有特殊变化的眼底疾病，是糖尿病的严重并发症之一。本实验通过对糖尿病伴发视网膜微血管异常患者进行临床指标检查及危险因素的回归分析，为临床治疗提供理论依据。

对象与方法

1 研究对象 选取2015年11月至2018年2月期间，在我院住院治疗的糖尿病伴发视网膜微血管异常患者213例作为疾病组，选取同期在我院体检的健康人群215例作为健康组。纳入标准[6]：糖尿病视网膜病变患者；视网膜微血管异常者；有眼底摄片检查结论者；经过医院临床试验伦理委员会审查批准；依从性较好者；患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：患有白内障等影响眼底摄片疾病的患者；患有严重糖尿病急性并发症者；神志不清或患有精神疾病不能配合治疗者；依从性差的患者[7]。

2 调查内容 患者入院初调查其基本情况(包括性别、年龄等)，同时对疾病危险因素、生化指标、眼底检查结果等内容进行调查。①危险因素：是指导致糖尿病伴发视网膜微血管异常的相关危险因素，具体包括高血压、高血脂、吸烟、饮酒、体质指数等。②生化指标：包括空腹血糖、空腹C肽、丙氨酸转氨酶(ALT)、血肌酐、肾小球滤过率(GFR)，通过氧化酶法测量血糖，采用全自动生化分析仪(斯玛特100V，中国北京)测定其他指标。③眼底检查：上内部黄斑区厚度、中心凹视网膜厚度、眼动脉平均血流速度、眼动脉阻力指数[8]。

结 果

1 两组患者基本情况及危险特征分布的比较 两组患者年龄、高血压、高血脂、吸烟、饮酒、体质指数构成的差异均有统计学意义，见表1。

2 糖尿病伴发视网膜微血管异常患者危险因素的logistic回归分析 回归分析发现，吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常是导致糖尿病伴发视网膜微血管异常的重要危险因素(P<0.05)，各因素对疾病影响大小依次为：肥胖(OR=17.814)、饮酒(OR=4.664)、吸烟(OR=3.819)、血脂异常(OR=2.611)，见表2。

3 两组患者临床指标检查结果的比较 疾病组患者GFR、上内部黄斑区厚度、中心凹视网膜厚度、眼动脉平均血流速度、眼动脉阻力指数显著高于健康组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者基本情况及危险特征分布比较 [例(%)]

表2 糖尿病伴发视网膜微血管异常患者危险因素的logistic回归分析

表3 两组患者临床指标检查结果的比较

讨 论

高血压性视网膜病变(Hypertensie retinopathy)是指全身动脉血压持续性升高，造成血-视网膜屏障破坏、血浆渗漏、血管内有形成分渗出，产生视网膜水肿、出血、缺血或渗出斑等病变，严重者可出现视网膜脱离[9]。近年来，国内外学者都非常重视本病的研究并取得一些进展。高血压性视网膜血管异常被描述为一系列病理生理过程，不仅涉及到视网膜而且同时影响了脉络膜和视神经的血液循环[10-11]。

视网膜病变是糖尿病的并发症，因此应控制糖尿病。如果一只或两只眼睛的视力突然下降，视力中出现黑点或闪光，应该随时咨询眼科医生[12]。视网膜形态异常有许多危险因素，但大多数缺乏准确的证据[13-14]。本研究对糖尿病视网膜微血管异常患者的临床指标进行检查并分析其危险因素。多元回归分析发现，患者吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常是导致糖尿病伴发视网膜微血管异常的重要危险因素，这是因为吸烟，饮酒对机体内部器官会造成一定的危害，尤其是对肥胖、血脂的升高会引起血压的升高，增高的血压会通过小动脉的自身调节机制引起小动脉本身的紧张度增加，表现为弥漫性视网膜动脉缩窄。而这一过程常常只发生在没有明显动脉硬化的血管，在已经有中重度动脉硬化的血管，动脉缩窄不均匀，局限性缩窄(没有硬化的部位)与扩张(硬化的部位)同时存在，表现为局限性视网膜动脉缩窄[15]。那么，在同样程度的高血压的作用下，年轻人的弥漫性动脉缩窄比老年人表现得更加明显。动脉痉挛发生的部位主要是毛细血管前动脉，过度肥胖有患糖尿病的风险，高血压还可引起小动脉血管壁病变，导致血管壁内膜出现玻璃样损伤，导致弹性纤维组织肥大，从而导致视网膜血管压力增加[16-17]。而血糖升高引起视网膜微循环障碍，血液粘稠度增加，血小板异常增多，引起各种血栓素水平升高，进一步引起血管自我调节功能紊乱，内皮细胞功能受损，引起血液成分异常泄漏，最终使血管闭塞，然后使视网膜循环血流动力学改变，导致大面积缺血性视网膜血管病变[18]。 因此，控制糖尿病和减少肾病的发生尤为重要，尤其在50岁后更应注意饮食与规律生活。

本组结果还发现，疾病组患者GFR、上内部黄斑区厚度、中心凹视网膜厚度、眼动脉平均血流速度、眼动脉阻力指数显著高于健康组患者，这是因为视网膜病变通常作为糖尿病的眼部并发症出现，也有研究显示糖尿病视网膜病变是成年人低视力和盲的主要原因，它严重影响生活质量[19]。糖尿病人血脂升高，血脂容易形成粥样斑块，因此出现视网膜血管硬化，管腔狭窄，静脉血液循环受阻，血液粘稠度增高，也容易形成血栓，导致视网膜血管闭塞[20]。而且，随着长期的血压增高和血管硬化，视网膜和玻璃体并发症逐渐发生。主要的并发症有：小动脉栓子的形成、中央或分枝动静脉阻塞、大动脉瘤、囊样黄斑水肿和增殖性玻璃体视网膜病变等[21]。这些表现往往提示为恶性或急进性高血压的视网膜病变。所以，进行相关并发症的检查，了解自身身体情况，有效的预防尚未发生的疾病。进行相关检查如眼底镜检查可以确诊视网膜病变，可以更清楚地了解糖尿病视网膜病变的程度。

综上所述，进行并发症检查可以证实病情的严重程度，方便进行专业的治疗，吸烟、饮酒、肥胖、血脂异常等不良生活习惯是造成糖尿病及视网膜异常的常见因素，视网膜异常也会对糖尿病产生重要影响。