2型糖尿病患者下肢血管病变相关危险因素调查研究

贾睿博，徐 琳

西安市第四医院(西安 710004)

糖尿病下肢动脉粥样硬化性病变(LEAD)又称外周血管病变(PVD)或周围动脉疾病(PAD)是糖尿病患者常见的大血管并发症之一，其存在高发病率、高致残率和高病死率的特点，严重影响着患者生活和生存质量[1-2]。本研究旨在回顾性分析2型糖尿病患者下肢血管病变的相关危险因素，并探讨这些危险因素在血管病变进展中影响的重要程度，为糖尿病下肢血管病变的筛查、预防及治疗提供依据。

对象与方法

1 调查对象 搜集自2015年4月至2018年10月期间西安市第四医院内分泌科收治的2型糖尿病患者(符合WHO 1999年诊断标准)共1340例，筛选年龄30岁以上，糖尿病病程1年以上患者。排除1型糖尿病、甲状腺功能异常、血栓闭塞性脉管炎、巨细胞动脉炎、急慢性感染、血液疾病、严重心肺功能不全、肝肾疾病、孕妇及临床资料不完整者。筛选后符合入选标准者985例，其中男性584例，女性401例，平均(53.80±11.24)岁，糖尿病病程1～37年。

2 调查方法 科室HIS系统中采集所有患者的临床资料，录入Excel表格并进行编辑整理。包括基本信息、身高、体重、体质指数(BMI)、糖尿病病程、糖尿病家族史、高血压病史、吸烟史、心脑血管疾病史、糖化血红蛋白(HbA1C)、血脂四项[总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)]、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸转移酶(ALT)、谷氨酸转肽酶(GGT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、纤维蛋白原(Fib)等[3]。根据双下肢动脉超声多普勒检查记录髂外动脉、股动脉、腘动脉、腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉情况。若任何一支或多支血管管壁内中膜增厚≥1 mm、不光滑、存在粥样硬化斑块或者动脉局部管腔狭窄甚至完全闭塞即认为存在下肢动脉病变[4-5]，由此诊断为下肢动脉硬化或下肢动脉狭窄闭塞。血管管壁内中膜厚小于1 mm，管壁光滑，无血流流速及频谱异常，则认为下肢动脉正常。据以上诊断，按照下肢动脉超声描述结果，将985例2型糖尿病患者分为三组，分别为下肢动脉正常组275例(男148例，女127例)，占总样本量27.92%；单纯性下肢动脉硬化组560例(男351例，女209例)，占总样本量的56.85%；下肢动脉狭窄及闭塞组150例(男85例，女65例)，占总样本量的15.23%。

结 果

1 调查对象基线资料 985例2型糖尿病患者，男性584例，女性401例；三组患者临床资料，见表1、表2。糖尿病下肢动脉狭窄及闭塞组150例，占15.23%，男∶女为85∶65，年龄(63.78±10.28)岁，糖尿病病程(11.41±6.55)年；单纯下肢动脉硬化组560例，占56.85%，男∶女为351∶209，年龄(54.52±9.98)岁，糖尿病病程(7.03±5.14)年；下肢血管正常组275例，占27.92%，男∶女为148∶127，年龄(46.91±9.45)岁，糖尿病病程(5.61±4.95)年。单因素分析结果显示：年龄、糖尿病病程、高血压、心脑血管疾病、糖尿病家族史、收缩压、舒张压、脉压、TC、HDL-C、LDL-C、BUN、Cr、UA、ALT、GGT、Fib均与下肢血管病变有不同程度的相关性，差异有统计学意义(P<0.05)。而三组间吸烟率、BMI、HbA1C、TG、AST差异无统计学意义(均P>0.05)。

2 多分类logistic回归分析 见表3。多重logistic回归分析筛选下肢动脉病变的影响因素。变量筛选的入选标准α=0.05、排除标准α=0.05。无序多分类Logistic逐步回归分析筛选出与下肢动脉病变程度相关的因素有：年龄、糖尿病病程、高血压、糖尿病家族史、心脑血管疾病、LDL-C、ALT、Fib、HDL-C(P<0.05)。

表1 三组患者基线资料统计分析

表2 三组患者生化指标统计分析

表3 多变量logistic逐步回归分析(α入=0.05、α出=0.05)

3 单纯动脉硬化组、下肢血管狭窄及闭塞组与正常组相关分析 对于单纯动脉硬化组与正常组来说，年龄、高血压、LDL-C、糖尿病家族史是主要危险因素，而HDL-C则是下肢血管病变保护性因素。将筛选出来的危险因素按标准化回归系数大小进行危险程度排序。这些危险因素对下肢血管病变影响的重要程度(图1)：年龄是最重要的影响因素，其次是高血压。通过危险因素分析，发现年龄的OR值为1.087，即年龄每增加一岁，糖尿病下肢动脉病变危险性升高1.087倍。对于单纯下肢动脉硬化组与正常组来说，糖尿病病程的作用不明显，主要是两组间糖尿病病程比较接近[(7.03±5.14)年与(5.61±4.95)年]，差异无统计学意义(P>0.05)。对于下肢狭窄及闭塞组与正常组来说，年龄、LDL-C、高血压、心脑血管疾病、糖尿病病程、Fib、ALT是主要危险因素，HDL-C是保护性因素。这些危险因素对下肢血管病变影响的重要程度(图2)：年龄依旧是最重要的影响因素，不同的是LDL-C对下肢血管病变影响的重要程度比高血压更高。为了探讨不同程度的病变与危险因素的关系，我们采用了多分类Logistic回归。以正常组为参照，分别将动脉硬化组、狭窄及闭塞组与之做比较。结果可看出：年龄、高血压、低密度脂蛋白(LDL-C)是前三位的重要危险因素。下肢动脉病变的进展过程中，年龄始终是最重要的独立危险因素。早期高血压是更重要的危险因素，而在中晚期，LDL-C的危险程度超过了高血压。

图1 单纯动脉硬化组与正常组危险因素比较

图2 下肢动脉狭窄及闭塞组与正常组危险因素比较

以往的研究显示：年龄、吸烟、高血压、高血脂及糖尿病的病程是糖尿病下肢动脉病变的主要危险因素[6-7]，糖尿病加速了动脉粥样硬化和狭窄的形成[8-9]。本研究发现糖尿病下肢动脉病变的主要危险因素有年龄、糖尿病病程、高血压、糖尿病家族史、心脑血管疾病、LDL-C、ALT、Fib，也再次证实了年龄、高血压、高血脂、糖尿病病程仍是下肢动脉病变的重要因素。

研究发现有糖尿病家族史患者易早期发病，病程延长可加重下肢血管疾病[10]。本研究中，多分类logistic回归分析显示，对于下肢动脉硬化组与正常组来说，糖尿病家族史是重要的危险因素，而对于狭窄及闭塞组与正常组，糖尿病家族史则不是很重要，这也验证了有糖尿病家族史的患者易早期发病，发生动脉硬化的危险性增高。此外本研究中，下肢动脉狭窄及闭塞组心脑血管疾病患病率显著增高，狭窄及闭塞组、单纯下肢动脉硬化组与下肢动脉正常组相比，心脑血管疾病发病风险分别增加2.651倍、1.406倍，这也提示下肢动脉病变与心脑血管疾病存在共同的动脉粥样硬化病理基础。

本研究中三组糖尿病人群单因素分析TC、HDL-C、LDL-C与下肢血管病变有一定相关性(P<0.05)。多因素分析排除了混杂因素影响，提示LDL-C是下肢动脉病变进展更重要的危险因素，而HDL-C是下肢动脉病变保护性因素。相对于下肢动脉正常组，在下肢动脉狭窄及闭塞组中，LDL-C对下肢血管病变的危险性要高于高血压的影响，而在单纯下肢动脉硬化组中，则高血压对下肢动脉病变程度影响更重要。提示在下肢动脉病变的进展过程中，早期高血压是更重要的危险因素，而在中后期脂质代谢紊乱，高LDL-C危害更大。

血糖与糖尿病外周血管病变的关系已被公认，高血糖能损伤血管功能，导致动脉硬化的发生[11]。本研究中，糖化血红蛋白与2型糖尿病下肢动脉病变程度无显著相关(P>0.05)，对下肢血管病变程度影响不大，分析原因可能与样本存在偏差，或一部分患者在入院前进行降糖治疗，不能反映血糖的真实水平有关。这有待今后通过更加合理筛选病例等方法减少偏差。

吸烟是所有血管病变强大的危险因素，与一些血管危险因素(如高血压、糖尿病、血脂异常等)有交互作用，增加血管病变的发病率[12-13]。本研究中，下肢动脉狭窄及闭塞组患者吸烟率为30%，单纯动脉硬化组为26.25%，而下肢动脉正常组为26.18%，三组患者的吸烟率无统计学差异。分析原因可能是吸烟不是糖尿病下肢动脉病变的独立危险因素，其他危险因素更重要，削弱了吸烟对下肢动脉病变的影响。

综上，本研究证实了：年龄、糖尿病病程、高血压、心脑血管疾病史、糖尿病家族史、LDL-C、ALT、Fib是下肢动脉病变的主要危险因素，而HDL-C是下肢动脉病变的保护性因素。我们筛查与糖尿病下肢血管病变程度相关的危险因素，并根据其对下肢血管病变影响的重要程度排序。这也为糖尿病下肢动脉病变三级预防提供了诊疗依据。预防或延缓糖尿病下肢血管病变进展，我们要加强对糖尿病患者的教育，重视上述可控的高危因素，早期干预。预防糖尿病下肢血管病变，早期控制好高血压更重要，而对于已发生下肢血管病变人群，我们要重视血脂管理，尤其要控制好LDL-C。