全膝关节置换术围术期静脉配合关节内注射氨甲环酸临床价值研究*

李晓博，张 勇

1.西北妇女儿童医院(西安710061)；2.陕西省安康市中心医院(安康 725000)

全膝关节置换术被誉为21世纪医学领域三大贡献之一，是退行性关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎终末治疗的最佳方法，临床效果满意，被骨外科各家所公认[1]。但是由于手术中及术后并发症较多，尤其术中出血多，术后隐性失血量大，关节周围血肿，或者关节周围感染等严重并发症长时间困扰着骨外科医师。氨甲环酸(Tranexaicacid，TXA)是赖氨酸合成的衍生物，可以阻断纤溶酶原分子上赖氨酸结合位点发挥抗纤维蛋白溶解作用。近年来有报道：氨甲环酸在膝关节置换术中应用可明显降低术后失血量[2-3]，但应用药物的剂量及用法较多，临床较为混乱。我们在全膝关节置换术后常规应用氨甲环酸静脉输注与关节内灌注治疗，以探讨其临床疗效及安全性，现报道如下。

对象与方法

1 研究对象 选择2018年1月至2019年1月行全膝关节置换术的患者63例，年龄49～76岁，平均年龄(62±2.3)岁，男49例，女14例。随机分为试验组32例、对照组31例。本研究均取得患者家属知情同意并签署医学知情同意书，并经医院医学伦理委员会同意。纳入标准：①术前无严重血液疾病及凝血功能障碍；②均为首次关节置换；③无严重脑血管后遗症症状；④无内分泌及严重代谢性疾病及氨甲环酸药物应用禁忌。排除标准：①二次翻修膝关节者；②严重凝血机制异常，长期口服华法林等抗凝药物者；③同时行双侧膝关节置换或者髋、膝关节同时置换者；④合并严重代谢性疾病；⑤氨甲环酸类药物过敏体质。

2 研究方法 所有患者均采用同一组人员完成，器械均采用“爱康”国产人工膝关节，均在下肢止血带下完成，手术入路均采用髌旁内侧入路，手术时间均在(90±20)min完成。所有术后放置切口引流管。试验组：关闭伤口前给予氨甲环酸2.0 g静脉注射、关节内灌注氨甲环酸1 g并夹闭3 h后放开引流管并常规引流。两组患者均术后48 h拔出切口引流管。术前半小时给予静脉注射头孢呋辛1.5 g，手术时间超过3 h，追加一次头孢呋辛1.5 g，头孢呋辛过敏者采用克林霉素1.2 g静脉注射预防切口感染。预防下肢静脉血栓根据《中国大手术深静脉血栓预防指南》，术前不限制活动，加强四肢关节活动锻炼，肌肉等长收缩等动作；术后采用低分子肝素钙(伊诺肝素钠 )肌内注射2000 U，1次/d，连续1周，采用口服利伐沙班10 mg，1次/d，抗凝治疗1周，监测凝血时间，有出血倾向主管医师评估是否停用，术后48 h内拔出引流管。

3 观察指标 ①术后总引流量：术后48 h内引流管总引流总量。②血液相关指标：术前血红蛋白浓度，术中监测血红蛋白浓度，术后24、48、72 h血红蛋白浓度，血红蛋白<70 g/L输红细胞，统计输血率。③肢体肿胀率：分别记录术前、术后第1～3天髌骨上缘10 cm肢体周径[(术后周径—术前周径)/术前周径]×100%=肢体肿胀率。④VAS疼痛评分情况：采用视觉模拟评分(VAS)对每例患者采用问卷调查形成，对疼痛主观感受画出一条长为10 cm直线，无疼痛为0分，最大无法耐受疼痛10分，分值越高疼痛越强烈，从0～10分记录疼痛量，从术前，术后第1天，术后1周，术后1月分别记录。⑤关节屈伸功能(采用国际通用HSS评分系统)：通过对患者疼痛30分，肌力10分，功能情况22分，关节活动度18分，有无畸形10分，关节稳定是否10分，六项共100分为总分，分值越高，关节功能越好，出现辅助轮椅或者拐杖需要适当减分。分别记录术前，术后第1天，术后3天，术后1周，术后1月的HSS评分；⑥术后患者3～5 d内根据肿胀情况常规行双下肢深静脉彩超排除深静脉血栓发生，术后2周再次复查下肢静脉彩超排除下肢静脉血栓；术后48 h后拔出切口引流管后监测凝血酶原时间(PT)、活化凝血酶原时间(APTT)及D-二聚体水平。

结 果

1 两组术后48 h总引流情况及血液相关指标比较 见表1。①总引流量：试验组(210±38)ml，对照组(330±28)ml，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。②术前血红蛋白，术后24、48、72 h血红蛋白浓度及输血率对比：术前血红蛋白浓度两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24、48、72 h试验组血红蛋白浓度高于对照组(P<0.05)；试验组共1例输血，输血率3.2%，对照组共5例输血，输血率15.62%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2 两组术后肢体肿胀率比较 见表2。试验组术后第1～3天肢体肿胀率低于对照组，组间对比差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组不同时期肢体肿胀率比较(%)

3 两组不同阶段VAS疼痛评分比较 见表3。试验组术前、术后第1天、术后1周、术后1月，VAS评分低于对照组，两组对比差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组不同时期VAS评分情况比较(分)

4 两组术后关节功能情况比较 见表4。试验组术前，术后1月、术后3月、术后6月HSS评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组术后关节功能情况比较(分)

5 两组术后并发症发生情况比较 见表5。两组术后切口感染率及术后血肿、深静脉血栓发生率组间对比无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组术后并发症发生情况比较 [例(%)]

6 两组术后凝血指标及D-二聚体水平比较 见表6。术后两组PT与APTT对比差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后48 h，D-二聚体水平对比差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 两组术后凝血指标及D-二聚体水平比较

讨 论

全膝关节置换术近年来在膝关节炎，类风湿性关节炎，创伤性关节炎终末治疗中成为常用治疗方法，临床效果满意，全膝关节置换能够早期恢复肢体功能，解除关节疼痛，降低卧床并发症，提高生活质量，目前在各大医院相继开展，2015年有相关数据统计，我国关节置换数目达到40万台次，而且近年来每年以25%～30%速度递增[4-6]，临床效果满意，尤其膝关节技术日趋成熟。但是手术并发症较多，尤其术中出血多，术后隐性失血量大，有报道单次膝关节表面置换术中及术后显性及隐性失血量达到1200～1900 ml[7-8]，关节周围血肿，甚至感染等严重并发症长时间困扰着骨外科医师。有多家报道氨甲环酸在膝关节置换术中应用明显降低术后失血量，但是用药物的剂量及用法较多，临床较为混乱[9-12]，本研究探讨膝关节置换术中关闭切口前静脉注射氨甲环酸，同时局部灌注并夹闭的临床效果及安全性。

氨甲环酸是赖氨酸合成的衍生物，可以阻断纤溶酶原分子上赖氨酸结合位点发挥抗纤维蛋白溶解作用。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，尤其在长时间及大剂量的应用时在理论上有增加血栓形成的危险[13-15]。全膝关节置换术后患者的高凝状态，一定程度上限制了氨甲环酸的应用，虽多家报道氨甲环酸静脉应用及局部注射不增大关节置换术后血栓形成的危险，但目前氨甲环酸在膝关节置换中的应用方式及方法、剂量等各家报道差异较大[16-18]。国内有学者李发灿[19]、吴博等[20]报道氨甲环酸在膝关节术后应用，不增加术后深静脉血栓发生概率，静脉注射及关节内灌注并夹闭3 h有明显降低术后伤口引流量及隐性失血量，与本研究结果相似。

全膝关节置换手术中，关闭伤口前半小时即采用氨甲环酸静脉点滴2 g，关节内灌注氨甲环酸1 g，并夹闭3 h有效性方面，本研究从术后引流量、术后不同阶段的血红蛋白监测、术后不同阶段肿胀率、疼痛等指标进行评估：应用氨甲环酸可减少术中出血，降低隐性及显性失血量，减轻术后肢体肿胀率。对本研究安全性方面，本研究主要监测术后关节功能，术后发生切口周围血肿、切口内感染、深静脉血栓等并发症方面进行评估：应用氨甲环酸术后1～5 d及2周，两组均各发生1例下肢深静脉血栓，发生率分别为3.25%与3.12%，组间对照差异无统计学意义；两组住院期间均未出现肺栓塞患者；两组患者均无切口感染发生，试验组及对照组术后各发生1例术后切口周围血肿，给予间断拆线引流后伤口痊愈。

总之，氨甲环酸在膝关节置换术中，关闭切口前静脉点滴及关节腔内灌注治疗，可明显减低术后输血量、隐性及显性失血量，减少输血次数，而不增加下肢深静脉血栓及肺栓塞风险。