瑞芬太尼静脉自控镇痛在孕产妇分娩中的镇痛效果及对新生儿影响研究*

常 艳，冯 硕

1.西安汉城妇产医院麻醉科(西安 710016);2.西安医学院附属宝鸡医院麻醉科(宝鸡 721000)

分娩疼痛不但会对产妇(尤其是初产妇)造成较为严重的身心创伤，降低了产妇采用阴道顺产分娩的意愿，还会使产后抑郁的发生率明显升高[1-2]。有效减少产妇分娩过程中的疼痛和创伤是临床上产科医务工作者关注的重点内容之一。目前，临床上最常采用的分娩镇痛方法为椎管内镇痛，如腰麻-硬膜外镇痛以及连续硬膜外镇痛，但也具有组织时间较长、操作较为复杂以及禁忌证相对较多等缺点[3]。静脉自控镇痛被广泛应用于临床上的各类手术中，但在分娩阵痛中的使用效果尚存在争议。因此，本研究主要探讨采用瑞芬太尼静脉自控镇痛对孕产妇的临床镇痛效果和对新生儿情况的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年1月至2019年7月在我院妇产科适于阴道顺产且自愿进行麻醉镇痛的健康、足月初产妇149例，所有产妇均为单胎头先露，未出现任何妊娠并发症，并且无产科禁忌证和无显著的头盆不称。将149例随机分为两组：观察组74例，年龄21～38岁，平均 (28.41 ± 3.27) 岁；孕周37～43周，平均 (40.25 ± 1.38) 周；体重52～83 kg，平均 (63.45 ± 2.97) kg。对照组75例，年龄21～39岁，平均 (28.57 ± 3.42) 岁；孕周37～43周，平均 (40.38 ± 1.52) 周；体重52～83 kg，平均 (62.89 ± 3.17) kg。所有产妇均签署知情同意书。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 对照组实施硬膜外阻滞自控镇痛麻醉，将含有芬太尼(国药准字H20123298，规格：10 ml∶0.5 mg)2 μg/ml和2%罗哌卡因(国药准字H20060897，规格：10 ml∶50mg)的复合注射液50 ml于电脑微量注射镇痛泵内，单次按压的给药剂量设置为 5 ml，给药间隔设置为 10 min。在产妇分娩前的20 min停止给药。

观察组实施瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉，使用生理盐水把瑞芬太尼(国药准字H20123422，规格：1mg)稀释成浓度为10 μg/ml，放在电脑微量注射镇痛泵内，自控镇痛的单次给药剂量设置为0.2 μg/kg，且在20s内输注完毕，给药的间隔设置为3 min。在产妇分娩前的 20 min停止给药。

3 观察项目与判定标准 分别于麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、插入喉罩后 3 min(T2)，检查两组产妇的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率的改变情况。比较两组产妇的催产素使用率、器械助产率以及剖宫产率；记录两组产妇的各产程时间，并采用 Apgar 评分法评估两组产妇的新生儿身体状况。

镇痛有效率判定标准[4]：①显效：经过麻醉后，患者较为安静、无疼痛、术中无呻吟、无意识，且术后患者对手术无任何的记忆；②有效：经过麻醉后，患者基本安静、轻度镇痛、腰骶部有酸胀感、出现牵拉感、意识较为清醒；③无效：经过麻醉后，患者呻吟、下腹出现较为显著的疼痛感、有不合作的表现。

4 统计学方法 采用 SPSS19.0统计学软件，计量数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验或方差分析，计数数据以[例(%)]表示，组间比较采用卡方(χ2)检验，以P<0.05表明差异具有统计学意义。

结 果

1 两组产妇临床镇痛效果对比 观察组(瑞芬太尼静脉自控镇痛组)产妇有效率高于对照组产妇，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组产妇临床镇痛效果对比[例(%)]

2 两组不同时间点的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率对比 两组在T1及T2时的脉搏血氧饱和度均明显低于对照组，平均动脉压和心率均明显高于T0(P<0.05)，仅T2时，观察组较对照组心率上升，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余时期两组脉搏血氧饱和度、平均动脉压以及心率对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组不同时间点的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率对比

3 两组产妇催产素使用率、器械助产率及剖宫产率对比 两组产妇的催产素使用率以及剖宫产率相比无统计学差异(P>0.05)，观察组产妇的器械助产率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组产妇催产素使用率、器械助产率及剖宫产率对比[例(%)]

4 两组产妇分娩的不同产程时长对比 瑞芬太尼静脉自控镇痛组产妇的第一产程和第二产程用时均短于对照组，且具有统计学意义(P<0.05)，但两组第三产程相比无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组产妇的各产程时间对比(min)

5 两组新生儿的Apgar 评分对比 对照组新生儿Apgar 评分为8 分 4 例，9 分 3 例，其余68例均 10 分，平均评分(9.85±0.48)分；观察组新生儿Apgar 评分为8 分 3例，9 分2 例，其余69例为 10 分，平均评分(9.89±0.42)分。两组新生儿的Apgar 评分相比差异无统计学意义(t=0.541，P=0.589)。

讨 论

分娩疼痛不但会在分娩过程中为产妇带来痛苦，而且其所导致的耗氧量过度和吸频率过快，会使产妇出现低血氧饱和度、吸性碱中毒、低碳酸血症和宫缩乏力，引发胎儿宫内窒息，因此采取有效的镇痛方法能确保产妇安全分娩[5-6]。分娩镇痛需要综合兼顾胎儿、母体和新生儿的安全。目前临床上采用的药物性分娩镇痛方法包括有吸入性分娩镇痛、肌注、口服或静脉给予镇静镇痛药物以及椎管内神经阻滞等。非药物性分娩镇痛主要包括针刺、精神预防法以及经皮神经电刺激法，非药物性镇痛虽然无创且操作方便，但镇痛的效果较差[7-8]。椎管内阻滞虽为全球分娩镇痛的金标准，但属于有创性操作，部分产妇由于存在顾虑或则禁忌证而不愿使用此阵痛方法，临床上迫切需要寻找出一种安全可行的分娩镇痛方法。

瑞芬太尼是一种可进行全麻诱导和维持阵痛的药物，具有镇痛效果好、起效迅速、清除快等特点，其可在胎儿体内快速再分布或者进行代谢，因而该药物在胎儿体内不会发生蓄积[9-10]。本研究结果显示，瑞芬太尼作用下的观察组产妇，其镇痛有效率显著高于对照组产妇，表明瑞芬太尼静脉自控镇痛对孕产妇具有较为显著的临床镇痛效果，但需注意的是，瑞芬太尼起效时间极快，仅为30 s，作用时间为5～10 min，峰效时间为1 min，半衰期仅为3～5 min，长时间滴注并不会出现蓄积现象，故一旦停药后会迅速清除，药效会很快终止，因此持续输注背景剂量的瑞芬太尼，维持较为稳定的血药浓度，是分娩镇痛的关键[11-12]。不同时间点的脉搏血氧饱和度、平均动脉压和心率对比结果表明：仅T2时期，观察组较对照组心率上升，差异具有统计学意义，其余时期两组脉搏血氧饱和度、平均动脉压以及心率对比差异均无统计学意义，表明采用瑞芬太尼静脉自控镇痛对维持产妇脉搏血氧饱和度、平均动脉压以及心率的稳定方面具有一定作用。另外，观察组产妇的器械助产率明显低于对照组，且其第一产程和第二产程用时均短于对照组产妇，以上差异均具有统计学意义，但两组的第三产程相比无统计学差异，表明瑞芬太尼静脉自控镇痛降低了产妇分娩过程中对器械助产的需要，并缩短第一产程以及第二产程时长，促进孕妇分娩过程的顺利进行。分析其原因为，对于情绪紧张、身体疲劳的分娩初产妇，采用瑞芬太尼静脉自控镇痛，可以使第一产程显著缩短；因瑞芬太尼在对感觉神经进行阻断的同时，不会对运动神经造成影响，产妇的屏气不会受到任何影响，因此不影响第三产程[13]。而硬膜外阻滞自控镇痛麻醉存在延长第二产程的缺点。因而与硬膜外阻滞自控镇痛麻醉相比，采用瑞芬太尼静脉自控镇痛麻醉产妇的第一产程以及第二产程更短。此外，两组新生儿的Apgar评分对比差异无统计学意义，表明在产妇分娩过程中使用瑞芬太尼静脉自控镇痛并未对新生儿造成任何不良影响。分析其原因为，瑞芬太尼于人体内的代谢率较高，代谢过程不受性别、肝肾功能和年龄的影响，特别是在新生儿及孕妇体内，其清除速率明显高于一般的儿童及成人。因此在专业麻醉医生的全程严密监护下，在具有呼吸及氧气控制设备的基础上，采取瑞芬太尼静脉自控镇痛对产妇进行分娩镇痛是安全、可行且有效的。

综上所述，在产妇分娩过程中采用瑞芬太尼静脉自控镇痛，不仅具有较好的的临床镇痛效果，而且有效缩短第一产程以及第二产程，并降低器械助产率，另外该药物安全性也较高，不会对新生儿造成不良影响。