基于ERAS理念的个性化饮食方案对食管癌术后早期经口进食患者腹胀发生率的影响

龚兰娟，李翠，周林荣，刘静，陈建媚，叶春燕

(广东省高州市人民医院胸外科，广东 高州 525200)

近年来，快速康复外科理念在我国得到迅速推广和应用，根据加速康复外科专家共识及路径管理指南[1-2]，早期肠内营养是患者术后首选营养支持手段，建议食管癌术后应尽早恢复经口进食。越来越多的研究表明，食管癌微创术后早期经口进食安全可行，但研究也提到，术后早期进食会引起不同程度的腹胀[3-4]。腹胀主要与患者主观感觉、客观腹部膨胀、腹内容积及腹壁肌肉活动等因素有关[5]。本研究基于ERAS理念，根据患者围术期的营养需求，结合腹胀发生机制、术后早期吞咽功能及患者主观感受等因素，制定个性化饮食方案，并探讨该方案对患者腹胀发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月1日至12月31日在我科行食管癌微创Mckeown术的110例患者为研究对象，年龄18～80岁，其中6月30日前入组的52例患者为对照组，术后按常规饮食指导经口进食；7月1日后入组的58例患者为试验组，术后采用个性化饮食方案指导进食。排除术前已有功能性腹胀和习惯性便秘等症状者；容积-粘度吞咽测试结果伴吞咽安全性、有效性受损且才藤氏吞咽障碍2级以下者；心理障碍不能配合者。两组患者性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1术前常规护理 由专科护士于术前7 d指导患者进行营养干预、肺功能锻炼、心理调适活动等；术前12 h予开塞露20 mL塞肛辅助排便，禁食6 h，禁水2 h。

1.2.2对照组 按快速康复术后饮食常规路径，在术后第1天指导经口进食200 mL清流质，分四至六次服完；如无不适，指导术后第2天进食400 mL流质，上、下午各200 mL，均分四次进食；术后第3天进食600 mL，早中晚三餐各200 mL，每餐分两次进食；之后依次递增，直至进食量满足患者机体营养需求。

1.2.2试验组 ①根据患者BMI指数，计算患者每日热量需求；②鼓励进食，但不设定每日进食目标量，进食量以自身主观感受决定，感觉饱胀时，不宜勉强进食；③护士评估患者胃肠舒适度每日三次，无腹胀症状者，鼓励分次增加进食量；④出现腹胀症状时，根据腹胀程度，调整进食量；⑤记录患者进食量，经口进食未达每日热量需求者，剩余量由肠外营养补齐；⑥建议选择普通自然膳食或要素饮食，避免进食高渗营养液或豆浆、牛奶等食物；⑦进食后鼓励床边站立或行走10 min，无站立能力者，保持坐位30 min。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标

(1)腹胀发生率：以罗马Ⅲ诊断标准，有“早饱感”等症状者，计算方式为腹胀发生例数占总例数比例。(2)腹胀程度：采用Likert量表对腹胀程度进行评分。(3)胃肠舒适度：采用胃肠功能评估量表(GSRS)对腹部相关症状进行评定。(4)腹胀持续时间：从患者自觉腹胀到自觉腹胀症状消失所需时间。(5)辅助排气/排便率：对于发生腹胀的患者，研究者使用Likert量表进行腹胀程度评分，得分超过3分者，需使用某些辅助手段促进排气/排便例数占总例数比例，辅助排气/排便手段包括：中医理疗、肛管排气、开塞露、腹部按摩等。

2 结果

试验组腹胀发生率 、腹胀程度及持续时间、胃肠舒适度及辅助排气/排便率、胃肠舒适度、辅助排气/排便率等指标均优于对照组(P<0.05)，见表2。

两组术后第一天经口进食率和术后首次通过6 min步行试验时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1周平均每日食物摄入量和术后住院天数比较，差异有统计学(P<0.05)；表3。

表2 两组患者术后早期经口进食腹胀相关指标比较

表3 两组患者术后进食情况及恢复情况相关指标比较

3 讨论

3.1 个性化饮食方案降低腹胀发生率

食管癌患者术后管理及肠内营养的开始都取决于胃肠功能恢复与否，而ERAS理念下，食管癌术后不管胃肠功能恢复与否，都强调尽早恢复经口进食。术后早期经口进食是食管癌加速康复外科模式的重要内容之一，然而由于术中麻醉、术后镇痛等原因，在没有多模式抗肠麻痹治疗时，患者术后早期恢复肠内营养容易导致肠胀气；虽然过去有研究表示[6]，食管癌患者术后早期是依靠重力排空而非胃肠蠕动，但患者若盲目进食或进食量过多，术后早期腹胀确实临床常见现象。个性化饮食方案根据患者个人喜好及吞咽能力选择合适食物，注重患者主观感受，动态调整进食量，把进食量控制在患者胃肠耐受范围内，大大降低腹胀发生率。本研究中，试验组无腹胀29例，对照组13例，证实上述观点。

3.2 个性化饮食方案增加患者术后舒适度

人文关怀是护理的核心[7]，患者围手术期舒适度越来越受到临床医务人员的关注[8]，研究指出[9]，胃肠功能恢复时间是影响患者术后舒适度的重要因素之一。本研究中的个性化饮食方案强调“以患者为中心”，它的制定主要以欧洲肠外肠内营养学学会的最新临床实践指南[10]及2018年我国快速康复专家共识及路径管理指南[1]为依据，根据患者胃肠功能症状及主观感受进行调整，再鼓励患者自由进食，不设进食目标量。个性化饮食方案实施过程中，研究者动态评估患者胃肠症状，避免患者因盲目进食或进食量过多而导致腹胀发生。表2显示，试验组无胃肠不适者26例，而对照组9例，使用肛管排气、开塞露、腹部按摩、腹部热敷等辅助手段排气/排便者试验组6例，对照组21例，可见相对于早期快速康复饮食路径护理，个性化饮食方案更易于被患者接受。

3.3 个性化饮食方案促进患者术后早期快速康复

加速康复外科[11]是以询证医学为基础、多学科协作的围术期管理模式，旨在增强术后恢复，减少术后并发症。本研究中试验组采用个性化饮食方案进食，两组患者术后第一天经口进食率无明显差别，术后一周内平均每日经口食物摄入量较对照组少，但对患者术后活动耐力并无影响，体现在两组患者术后首次通过6 min步行试验时间比较差异无统计学意义。而且本研究中试验组患者术后住院时间较对照组短，所制定的个性化饮食方案有利患者术后康复。

综上所述，食管癌术后患者采用个性化饮食方案指导进食，可降低腹胀发生率，增加术后舒适度，促进早期康复。