临床护理路径在肝脏血管瘤患者CT 增强中的应用

袁艳菊，丁长青，刘维，张亚萍

（江苏省丰县人民医院 影像科，江苏 徐州 221700）

0 引言

超声及CT 成像设备的日益普及、技术的进步导致诸如血管瘤等大量肝脏偶发病灶的检出[1]。为进一步明确病变性质、精准数目及病变大小范围、协助制定治疗方案以及疗效评估，上腹部的CT 增强检查极为必要。CT 增强具有一定的辐射剂量及碘对比剂使用风险[2]。但患者对于疾病性质的担心，CT 辐射、增强检查使用的高压注射器静脉较高的注射流速及造影剂风险的认知度也不够，致大多数检查者在受检过程中极易产生过度紧张、害怕及焦虑等不良负面情绪，严重者可出现恶心、呕吐、心悸及胸闷等应激反应，部分患者检查难以成功进行。因此，在检查过程中给予护理干预，减轻其焦虑等不良情绪，以取得较好配合，对成功进行增强检查、提高诊疗效果意义重大[3]。本研究旨在探讨路径化护理干预在行CT 增强的肝脏血管瘤患者中的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月至12 月在丰县人民医院行上腹部CT 增强检查的肝血管瘤患者100 例，纳入标准：（1）患者主要生命体征平稳、意识清楚，可自主配合检查；（2）为首次CT 增强检查；（3）患者本人知情同意。排除标准：（1）孕早期等CT 检查禁忌；（2）严重过敏史或对含碘造影剂过敏、伴有严重心肝肾功能障碍者、严重感染者；（3）精神、认知障碍者或意识不清难以有效配合者。本研究获得院医学伦理学委员会审查许可。

采用随机数字表法将入组患者随机分为对照组和研究组，每组各50 例。对照组男26 例，女24例，年龄34～72 岁（平均51.61±7.03 岁）；文化教育程度：中小学23 例，高中17 例，大专及以上10 例。研究组男女各25 例，年龄33～73 岁，平均年龄（52.01±6.78）岁；文化程度：中小学24 例，高中16 例，大专及以上10 例。两组患者在年龄、性别、文化程度等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组检查均在同一台64 排螺旋CT机上进行、使用同一台高压注射器及同一厂家同样规格造影剂，造影剂使用总量及注射流率方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法

对照组给予CT 增强常规护理干预：预约登记时询问病史及其过敏史，筛查患者，排除禁忌症，为其讲解具体流程及检查时注意事项，签署知情同意书，建立静脉通道并使用专用高压注射器注射造影剂。

研究组在对照组的基础上给予临床流程护理干预，具体流程如下。

（1）构建由科秘书、医师、主管护士、技师等组成的CT 增强科研管理小组，负责制定相关流程、指导及监督工作。

（2）科研管理小组根据护理学及医学影像技术学相关内容，制定一套适于本科执行的完整的CT增强检查用护理路径表并在实践中不断完善。定期查阅国内外文献，学习相关最新知识。掌握扫描及延迟时间、多期相增强知识，也应掌握使用低管电压（80KV）CT 扫描可降低辐射剂量及增加血管强化程度，结合迭代重建算法可保证图像质量等最新扫描技术知识[4]。严格按照产品说明书的要求存放对比剂，使用前在专用器皿内加热至37℃，以使降低黏度，利于推注，且可提高检查者的耐受度[2]。还要充分了解增强所用含碘对比剂的药物特性，认识其过敏反应的各种危险因素，熟练掌握防范措施，最大程度保障增强检查患者的人身安全[5]。加强科室急救药品及设备的管理，定期检查，确保完好。做好应急预案，定期组织全科人员进行过敏性休克的抢救模拟训练。在科室微信公众号方面进行相关知识介绍，使患者及其家属充分理解CT 增强检查的意义、注意事项及流程。

（3）扫描前综合评估：严格掌握CT 增强适应证，尚未治愈的甲状腺功能亢进、哮喘、严重心肝肾功能不全、二甲双胍的正在使用等为碘对比剂使用的禁忌证。对既往有碘对比剂过敏等不良反应者应向主班责任医师或科主任汇报，加强与患者及其陪人的沟通，争取其支持和理解理。既往对碘对比剂轻中重度不良反应者尽避免做CT 增强；必须者建议临床责任医师现场陪同，及时处置；充分做好各种抢救准备工作；客观做好各种记录。做好患者全身功能状况评估，对肾功能不全等患者宜充分评估获益及风险，尽可能慎做[6]。在满足诊断要求的前提下，对比剂剂量尽可能小，对高危患者可考虑预防应用糖皮质激素等药，关键时可启动应急预案，迅速求助急诊科等科室组织抢救[2]。上腹部CT 检查均要求在屏气状态下完成，在患者预约时即应指导其进行循序渐进的屏气训练。

（4）心理护理：对全科护理人员在专业心理医师及本科医师、技师的指导下进行规范化心理护理培训，要求其熟知整个扫描及操作过程，掌握过程中每一阶段可能出现的不良心理状况，在检查前、中及检查后三个阶段进行针对性的心理护理，尽可能减少其不良心理情绪，提升本次检查效果。肝脏血管瘤多为彩超等偶然发现，年轻患者较多，患者出于对于病变性质的担忧，多存在焦虑等不良心理。检查前预约登记时，配合医师进行评估，将临床护理路径表及CT 增强检查相关资料发给患者，并以通俗易懂的语言、细致耐心讲解，积极沟通，使其充分熟悉相关流程、注意事项及造影剂潜在的不良反应，明白本次检查对于疾病确诊及治疗的意义、保持平静心态、积极配合完成检查。操作前责任护士应根据临床护理路径表对检查者既往史、过敏史等资料再次核查，并签署知情同意书[7-9]。检查中应嘱患者保持正确的姿势，进行必要的交流及沟通，关注其心理及生理上的不适，鼓励其保持情绪平静。一旦发现穿刺部位红肿等不良反应，应当及时报告医师。在检查后，应仔细询问其感受，对其配合检查给予充分肯定，对其不适进行积极解释，并进行30 min 左右的留观陪护，检查后嘱患者多喝水以加快造影剂的排泄。

（5）环境准备：保持CT 室环境清洁，按照设备要求调节好室内温湿度，定期严格进行室内消毒，CT 室光源柔和无刺激[8]。为怕冷检查者准备好毯子。

（6）造影剂渗漏的防控：年龄较大、注射部位血管较细、注射流速较快、渗透压高、检查者依从性差及护士操作技术不熟练等与CT 增强时造影剂外溢有关[9,10]。护理人员应加强使用高压注射器培训、提高注射及穿刺的技术，尽可能选择管腔较粗及弹性较好的静脉血管，并尽可能避开血管交汇处或关节附近的血管、选择型号相当的留置针、注射速度不宜太快、注射前将碘剂加温到与体温一致，生理盐水20mL、流速高于正常对比剂行高压预注射，穿刺周围无肿胀，受检者无不适方行碘剂增强注射，这些均为减少造影剂渗漏的有效措施[11-13]。

（7）造影剂不良反应防控。尽管目前绝大多数医院使用非离子型低渗造影剂，与离子型造影剂相比，降低了不良反应的发生率，但仍然会有不良反应发生。责任护士及时注意表现出不良反应早期迹象的患者，可以帮助确保反应不会进展成严重状态或危及生命[14]。对碘化造影剂的急性超敏反应仍然是一个常见的临床问题，皮肤症状最为常见[15]。其他常见的急性反应包括恶心、呕吐，重者可发生气管-支气管痉挛、喉头水肿、低血压等，多于注射后20 min 内发生。因此，接受碘剂后最初0.5 h 内的观察及监控极其重要。建议带针留观、以在发生不良反应时可确保静脉通道完好可用，待30 min 后无不良反应时再拔针。轻度过敏需严密观察，中度过敏反应需对积极药物对症治疗，直至症状完全消失。对于出现气管-支气管痉挛，喉头水肿或过敏性休克等者，应按休克抢救预案积极处置[2]。

（8）药液污染及交叉感染预防：CT 机房及准备间定期紫外线臭氧灯管消毒，保持操作间环境卫生及洁净；以75%的乙醇定期擦拭高压注射器；护士操作时必须规范，标准洗手法洗手、戴口罩及手套，严格执行输液无菌原则，必须一人一针一管，杜绝重复使用，严防交叉感染；对注射管道小心连接，避免血液溢出，造成操作护士的感染[13]。

（9）静脉血栓、空气栓塞风险及控制：吸药过程中未排尽空气、管道漏气或连接不佳，易造成空气栓塞。责任护士在吸药排气时，要细致操作，确保整个管路密闭及连接良好，但有少许气体时，可弹注射管或敲打高压注射器、使气体飘于碘剂上方，避免空气残留；尽量从上肢静脉穿刺，避免使用原来的留置针，可减少血栓形成[13]。

1.3 观察指标

经过前述护理后，观察比较两组在CT 增强扫描前的心理情绪状态及不良事件发生情况；以汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评价患者扫描前的心理情绪状态[9]，两种评分的分数越高提示症状越严重。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0 统计学软件包进行统计学分析，计量资料以±s 表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数及百分比（%）表示，组间行χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者CT 增强扫描前的心理情绪状态比较

研究组患者扫描前的HAMA、HAMD 评分较对照组更低，差异具有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者CT 增强扫描前的心理情绪状态比较

2.2 两组患者不良事件发生情况比较

研究组不良事件发生率（4 %）明显低于对照组（16 %），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

随着现代医学技术的进步，CT 增强检查已成为彩超等体检发现的肝脏血管瘤等病变进一步确诊的重要影像学成像手段。由于患者多为体检偶然发现，出于对疾病的本能恐惧及对CT 增强检查的认知不足，导致其对于该项检查存在恐慌及焦虑等不良情绪，而不良情绪可致心率加快及血压上升等应激反应，影响了检查配合的依从性、检查结果的准确性并可增加检查风险。

CT 增强临床护理路径是依据循证医学理念，参照护理实践，根据特定群体生理及心理需求制定计划性、系统性的新型护理方案，可增强医患信任，识别高风险因素及精准性护理，保证检查的连续、高效，降低不良事件的发生，明显提高检查成功率[3]。本组结果显示，研究组经临床护理路径护理后不良事件发生率显著低于对照组，研究组患者扫描前的HAMA、HAMD 评分较对照组更低，提示该新型临床护理路径可有效减少增强检查的不良事件发生率，明显缓解患者焦虑等不良心理情绪。

总之，临床护理路径护理流程在肝脏血管瘤患者CT 增强中具有较好的临床应用效果。