快速康复护理在腹腔镜先天性肥厚性幽门狭窄围术期的应用

(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

快速康复外科理念(Fast track surgery，FTS)旨在联合护理、外科、麻醉等多学科以及通过患者及其家属的积极配合，在围手术期采取的一系列有循证医学证据的优化措施，其核心是减少创伤和应激，加速患者康复，降低术后并发症的发生率和死亡率、缩短住院日、降低住院费用。目前，FTS已广泛应用于胃肠外科、骨科、泌尿外科等专业，效果满意。其在小儿外科领域的相关研究和临床实践较少，而该领域面临更为复杂的外科应激[1]，随着腹腔镜手术的大量开展，FTS应用显得更为适合和重要。本文对20例先天性肥厚性幽门狭窄(CHPS)行腹腔镜手术的患儿实施FTS护理，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年3月至2018年10月本院收治的42例CHPS患儿，纳入标准：患儿均经幽门管彩超、上消化道碘海醇造影及腹部体检明确诊断为CHPS；均采用腹腔镜行幽门环肌切开术治疗。排除标准：患儿术前合并上感、肺炎、先天性心脏病及重度营养不良者。将纳入患儿随机分为两组，观察组：20例，其中男18例，女2例；日龄(38.70±17.95)d；体重(3.5±0.7)kg。对照组：22例，其中男18例，女4例；日龄(32.59±12.08)d；体重(3.6±1.1)kg。两组患儿基本情况比较无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1观察组 实施快速康复护理。术前进行常规宣教，重点加强FTS理念介绍；术前4 h禁食母乳、2 h喂食糖水；加强围手术期体温管理；根据实际情况适当限制性补液；麻醉清醒生命体征稳定后即停吸氧、血氧监测；术后4 h后拔除胃管，家长怀抱抚触予少量温糖水口服，5 ml/h起量，无不适进行哺乳，尤其要注意少量多次，间歇加量，如有呕吐恢复前次奶量，同时指导家长防止生理性溢乳知识，鼓励家长抱起哺乳、活动，哭闹时即用安抚奶嘴。

1.2.2对照组 采用常规护理。术前心理护理、疾病宣教、介绍手术方法、麻醉方式；术前6 h禁母乳，4 h禁水；术后去枕平卧6 h；当日禁食、胃肠减压，静脉补充机体营养需要，开放性液体输入；次日停胃肠减压，试行糖水喂养，逐步过渡为母乳或配方奶，期间如有呕吐、腹胀等症状立即停止喂养，延长喂奶间期，烦躁、哭闹无提前干预。

1.3观察指标 两组术后有效指标：包括术后达全量喂养时间、住院时间；围术期安全性指标：包括术前低血糖，术后发热，胃肠道并发症(呕吐、腹胀等)。

2 结果

2.1两组术后有效指标比较 达全量喂养时间：观察组为(27.45±4.19)h，对照组为(43.59±5.32)h，两组比较有统计学意义(t=10.85，P<0.01)。住院时间：观察组为(6.50±0.89)d，对照组为(9.36±0.79)d，两组比较有统计学意义(t=11.03，P<0.01)。

2.2两组围术期安全指标比较 观察组并发症发生的例数明显多于对照组，见表1。

表1 两组围术期安全指标比较

3 讨论

CHPS发生于新生儿及小婴儿时期，由于幽门肌肥厚和水肿引起的胃输出梗阻性疾病。腹腔镜幽门环肌切开术现已广泛应用于临床，但即便是微创手术，仍难以避免手术创伤和应激，小儿又是特殊群体，手术、麻醉风险高，对围手术期观察和护理也提出了更高要求。由于发病年龄为新生儿及小婴儿，家长的配合至关重要；由于生理解剖原因，小儿极易出现生理性溢乳，要指导好母乳喂养、防溢乳常识，奶量不足时及时添加配方奶，尽量保证营养需求；CHPS因存在病理性呕吐，入院时都存在不同程度的脱水、电解质紊乱、营养不良等症状，传统的术前较长时间的禁饮食将进一步加重机体营养不良倾向；在术前肠道准备方面，传统观念认为，术前禁食12 h、禁饮6 h可有效地避免患儿术中发生反流引起的误吸，但是长时间禁饮食必然引起患儿饥饿口渴，出现焦虑、哭闹、脱水、低血糖及胰岛素抵抗等情况，增加术中及术后补液量，加重应激反应[2]。儿童胃容量较成人小，胃排空时间较短，固体食物6 h，牛乳为3～4 h，水仅为1～1.5 h，延长禁食时间并不能减少胃内容物及增加胃液pH，所以Smith等[3]认为术前固体食物禁食6 h，禁食母乳4 h，禁饮2 h，并且术前2小时口服富含碳水化合物的液体是安全的。虽然本病有胃潴留现象，但在术前行上消化道造影检查后保留胃管，一方面方便用温盐水洗胃清除造影剂，另一方面避免了术晨复插的刺激，带管喂养又为缩短禁饮食时间增加了麻醉的安全性，手术时连接负压吸引器。从本研究结果可以看出，观察组术前无低血糖发生，麻醉无返流、误吸，达手术胃肠道准备要求。

小儿由于自身体温调节中枢发育不完善，受周围环境温度影响大，所以环境温度管理贯穿于整个围术期。手术中因CO2气腹、麻醉药物对体温调节的影响、麻醉造成的血管扩张以及麻醉后骨骼肌颤栗产热作用的抑制等都可导致低体温发生。低温可刺激血管收缩，影响组织供血；低温还能影响凝血机制，加剧出血；此外低温还能增加切口感染的概率，影响患儿恢复。本研究两组术后均无低体温现象，术后3 d内观察组1例低热，给予适度散包后体温恢复正常；对照组低热、中等热8例，考虑主要原因为呕吐、进食不足、补液量少，给予补充静脉液体、营养后恢复正常。

术后早期经口进食是快速康复最重要的环节。研究表明：早期经口进食可以通过体液神经反射，刺激肠道的运动功能，缓解术后腹胀，促进肠功能的恢复[4]。要注意根据患儿耐受情况逐步增加母乳摄入量，如有呕吐腹胀，恢复前次奶量。早期进食改善患儿营养状况，增强机体免疫功能，同时又减少了静脉输液量，降低机体应激反应，促进术后早日康复。本研究结果显示，观察组术后达全量喂养的时间、住院时间明显缩短，胃肠道相关并发症(呕吐、腹胀等)发生率明显低于对照组。

疼痛是患儿术后主要的应激因素之一。疼痛可影响新生儿睡眠、觉醒状态、食欲、母婴交流等，剧烈哭闹会影响创口愈合，控制疼痛及其所致焦虑等负性情绪，可为术后早期活动及胃肠功能恢复创造有利条件。FTS要求尽量减少阿片类镇痛药和避免应用镇痛泵，必要时可应用非甾体类镇痛药，新生儿的肝肾功能不完善，在药物吸收、分布、代谢方面的差异使得用药异于成人，且临床上难以掌握新生儿用药剂量及适应证，目前不主张首先选用药物镇痛，主要使用非药物性止痛降低侵袭性操作引起的新生儿疼痛。目前研究证明较为有效的疼痛管理方法包括口服蔗糖水、非营养性吸吮、襁褓包裹及袋鼠式护理等，以上方法均具有良好的镇痛效果。

综上所述，CHPS行腹腔镜手术，同时采用FTS护理能够缩短了住院时间，降低并发症的发生。因本研究样本量小，需进一步临床总结及多中心的有效协作，优化围术期管理，形成规范的护理临床路径，保障患儿快速康复。