输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿的临床疗效

张 雷，赵永哲

（北京大学第三医院延庆医院泌尿外科 北京 102100）

肾盂旁囊肿是出现在肾窦内的囊肿，因此也叫肾窦囊肿，囊肿增大到一定程度会出现肾盂输尿管压迫症状，应予以手术治疗。本病多见于50岁以上患者，无症状的肾盂旁囊肿患者男女比例相近，有临床症状者多见于男性，表现为腰部胀痛不适，血尿或高血压，部分患者无症状，影像学查体时偶然发现的[1]。由于泌尿外科腔道内镜技术的不断发展，经尿道输尿管软镜囊肿内切开引流术正在逐渐增多。我院选取2015年12月—2019年6月采用输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿13例，进行归纳总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组13例，男8例，女5例。年龄37～74岁，平均年龄55岁。单纯腰痛5例，无症状体检发现8例。左侧3例，右侧9例，双侧1例。术前行泌尿系CTU提示肾盂旁囊肿，直径范围2.5～5.5cm，平均4cm，囊肿位置深在。均无严重的心脑肺等重要器官疾病，均无尿道或输尿管狭窄，进镜困难，均无合并尿路感染而未得到控制。

1.2 术前准备

术前检查：血常规、尿常规、凝血，常规生化等实验室检查；影像学检查包括：泌尿系超声，泌尿系CTU，KUB平片检查等。

1.3 手术方法

术前患侧输尿管常规放置F6号双J管5～7天，所有患者均采用全身麻醉，麻醉成功后，取截石位，经尿道置入输尿管硬镜，异物钳取出原放置的双J管，经输尿管操作通道向输尿管置入超滑导丝（COOK，BWS-035150），沿超滑导丝向输尿管置入12F输尿管鞘（美国COOK公司产），拔出管鞘内芯，经输尿管鞘置入输尿管软镜，进入肾盂肾盏，明确囊肿压迫位置，有无半透明蓝色凸起的粘膜，经输尿管软镜操作通道插入200μm钬激光（参数设定为0.8～1.0J/15～20Hz）光纤，放射状开窗引流，开窗直径1.5～2.0cm，使囊肿与集合系统相通，留置F6双J管，近端位于开窗的囊肿内，远端位于膀胱内，所有患者均在术后1月拔除双J管。

图1 手术过程

2 结果

13例手术均顺利完成。手术时间30～60分钟，平均43分钟。所有患者均精准快速找到囊壁最薄处，术中均少量出血，无肾盂肾盏穿孔等，术后均给予三代头孢预防感染，均无发热、尿液外漏等。术后第1～2天复查KUB平片提示双J管位置良好。术后VAS疼痛评分均低于3分。术后住院时间3～7天，平均5天。术后1个月门诊复查拔除双J管。随访6月，均行泌尿系CT检查，囊肿体积明显减小6例，7例显示囊肿消失，达到临床治疗目的。

图2 左侧肾盂旁囊肿术前与术后CT对比

3 讨论

肾囊性疾病是肾脏表现出的以囊性病变为特征的一组疾病，如单纯肾囊肿，多囊肾，肾盂旁囊肿，肾盂来源性囊肿等。最常用的治疗方法有肾囊肿去顶减压，肾囊肿穿刺注入硬化剂。但肾盂旁囊肿是位于肾集合系统附近的囊肿，这类囊肿位置深在，不突出于肾实质表面，减张效果差，囊内压力较肾脏表面囊肿高，常常出现疼痛、血尿等症状，部分患者可造成肾门部结构的压迫，压迫集合系统形成肾积水，压迫肾脏动静脉出现血尿、高血压等症状[2]。根据2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中一般认为需要外科处理的指征：（1）有疼痛症状或心理压力大者；（2）大于4cm或有压迫梗阻影像学改变者；（3）有继发出血或怀疑恶变者[3]。单纯性肾囊肿和肾盂旁囊肿最常用手术方法为腹腔镜肾囊肿去顶术，其创伤小，术后恢复快，但是对于肾盂旁囊肿来说，往往位置深在，不突出肾脏表面，行腔镜手术时，难以寻找，增加出血风险及手术时间，手术时间长后，二氧化碳吸收较多，造成术后高碳酸血症，酸碱失衡。而且，术后肾脏周围组织可能粘连严重，如有可能再次患有其他肾脏疾病，例如肾癌，有可能失去腔镜手术的机会。

Basiri等[4]2010年首次开展肾囊肿内切开引流术，各大医院开始争先开展输尿管软镜钬激光切开内引流技术，随着输尿管软镜器械及技术的发展，使得逆行输尿管软镜治疗肾囊性疾病更加合理。因软镜末端能灵活弯曲，使得镜体末端在肾盂内的探查范围明显扩大。采用逆行输尿管软镜治疗肾囊肿具有良好的效果，软镜逆行囊肿的处理技术难点是判断病变性质，并正确的寻找囊肿部位[5]。典型的镜下囊壁表现为粘膜透薄、血管纹理少、略呈淡蓝色半透明状[6]。但在软镜下囊肿的表现，多种多样，有的直接就看见典型的蓝色囊肿。有的需要切开肾盂，游离出囊肿壁才能见到深蓝色囊肿。在囊肿压迫肾盂最严重处、密实处切开囊肿。但需要术者有较丰富的临床经验。

基本经验总结：（1）术前尽量常规留置双J管5～7天，使输尿管充分扩张，有利于下步手术时输尿管软鞘的顺利置入；（2）手术中，最关键的是要寻找囊肿最薄弱的位置，避免切开肾实质；（3）在切开囊肿时选择血管搏动不显著的位置，可较少损害肾集合系统，更利于患者预后[7]；（4）再无出血的基础上，开窗范围越大囊壁愈合的可能越小，降低术后复发的可能，双J管近端尽可能置入囊肿腔；（5）选用细光纤，并持续注射生理盐水，降低钬激光工作时的温度，避免热损伤，造成后期管腔狭窄。

因此，我们认为经尿道输尿管软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿是安全的、有效的，并且具有创伤小、恢复快、并发症少、术后住院时间短等优势，临床上值得推广，但目前仍存在缺乏大样本的问题，其远期疗效仍需进一步的观察研究。