64排螺旋CT平扫经网膜右静脉曲面重建、多平面重建及最大密度投影对大网膜扭转的诊断价值

2019-11-05贺新朱叶浩祥林元锋

影像研究与医学应用 2019年21期

贺新朱，叶浩祥，林元锋

（东莞市大朗医院广东东莞 523770）

大网膜扭转为外科急腹症[1]，由Marchett于1851年首次报道，发病率低，至今文献能检索到的病例总共约300余例[2]，以中青年多见，发病年龄多见于20～50岁中青年，儿童及老年人极少见，男性多于女性，男女比例为2:1。本病临床表现无特异性突发性腹痛为其主要临床症状，多为绞痛，表现为持续进行性，活动可使疼痛加重。常有腹部压痛、反跳痛、肌紧张。体温多不升高或轻微升高，白细胞正常或稍增高，与急性阑尾炎、胆囊炎、腹膜炎、胃肠穿孔等疾病相似。既往急腹症的常规检查手段有X线平片、超声，但对大网膜扭转的诊断价值有限，MRI对大网膜扭转的诊断国内未见相关报道。CT诊断报道少见，通常CT检查能够发现前腹部肿块样病灶，但对大网膜扭转本身的征象认识不足，容易误诊[5]。既往文献报道术前诊断准确率不足10%[2]，误诊率接近100%。常需手术探查，才能明确诊断。常规剖腹探查对患者创伤较大，故术前准确诊断具有重要的临床意义。

随着64排螺旋CT的广泛应用以及其强大的后处理功能，尤其是vascural程序可对大网膜右静脉进行曲面重建（CPR），之后通过旋转至适当角度，再行最大密度投影，能显示双侧大网膜动静脉伴行，并在扭转蒂部聚集。这一后处理功能可明确大网膜动静脉与扭转蒂之间的联系，能于术前对大网膜扭转作出准确诊断；且无创伤；也无需增强。操作简单快捷，具有强大优势。本文通过对我院收治的5例大网膜扭转形成的包块，经64排螺旋CT平扫后，行大网膜右静脉曲面重建（CPR），再结合多平面重建及最大密度投影，均作出正确诊断。现就其CT的一些特殊表现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院自2014年2月——2018年10月大网膜扭转患者5例，男4例，女1例，最小年龄34岁，最大年龄60岁。平均年龄46岁。5例均有腹部疼痛，其中4例为剧痛；1例腹痛可忍受，且站立时腹痛较重，平卧时缓解。4例合并腹股沟疝（左2例，右2例）；1例CT平扫可见右侧腹股沟内环口扩大，无腹股沟疝。4例有中量腹腔积液，1例无腹腔积液。3例临床疑诊急性阑尾炎。1例门诊CT发现双侧输尿管盆腔段结石并发双肾重度积水；左前腹部包块，下端疝入左侧腹股沟管及阴囊内。1例临床疑诊为胆囊结石。实验室检查：5例患者均有白细胞计数及中性粒细胞百分比增高。4例行外科手术治疗；1例经保守治疗；均痊愈出院。

1.2 方法

采用西门子公司64排128层螺旋CT机检查，常规螺旋CT扫描：扫描范围包括：上缘从膈顶，下缘至附睾，在患者平静呼吸状态屏气的情况下以120kV，210mAs，床进速度33.4mm/s，层厚0.6mm，螺距0.6进行扫描。将上述5例平扫后疑为大网膜扭转的容积数据传到工作站，选用vasculer工作程序，对网膜右静脉进行曲面重建。重建层厚0.6mm，层间隔0.6mm。探针轨迹起于门静脉主干，于胰头部水平，在肠系膜上静脉右前方，找到胃网膜右静脉汇入点，再沿着胃网膜右静脉逐段追踪，一直到达大网膜扭转蒂部。再结合多平面重建及最大密度投影等后处理方法，对大网膜右静脉血管与扭转蒂之间的血管的联系进行仔细观察，达到最佳显示。

2 结果

5例患者平扫呈“星云状”密度包块，如图1、图6。包块横轴面最大密度投影可见“旋涡状”血管团，如图2、图7。大网膜右静脉CPR重建均显示其与扭转蒂内血管的联系，如图3、图9。包块纵轴面最大密度投影显示血管呈“树叉状”，并可见双侧大网膜动静脉伴行，如图8。4例经手术治疗，切除后大体标本如图4。病理结果如图5。1例经保守治疗并分别于6天、12天、18天后复查CT，6天后复查显示扭转蒂上移至右前腹部，其内部血管明显增粗，血管间隙增宽，冠状位最大密度投影显示“树叉状”消失，血管呈平行排列。其周围脂肪密度增高，如图10。12天后复查，扭转蒂进一步松解，如图11。18天后复查，见扭转蒂消失，仅可见大网膜血管稍有增粗。冠状位最大密度投影显示平行排列的血管间隙进一步增宽。如图12。根据以上CT表现，5例患者均被作出大网膜扭转的诊断，4例经手术证实，1例经保守治疗，并追踪复查证实。

3 讨论

既往文献报道大网膜扭转是一种罕见的外科急腹症[1]。本病根据发生的原因分为原发性和继发性。原发性大网膜扭转病因不明，可能与大网膜的解剖形态异常（如过长）、位置改变（如剧烈运动、突然改变体位、过饱后引起的胃肠蠕动、腹内压力的改变）有关[3]；继发性即继发于其它疾病，如腹腔肿瘤、炎症、疝囊等。继发性较原发性多见[4]。据文献报道，大网膜扭转的患者有2/3合并腹股沟疝[3]。根据大网膜扭转情况可分为：单极性扭转和双极性扭转，即扭转的大网膜近端固定，远端游离为单极性。近、远端均固定为双极性[5]。CT诊断报道少见，通常CT检查能够发现前腹部肿块样病灶，但对大网膜扭转本身的征象认识不足，容易误诊[5]。Ceuterick等[7]1987年报道1例术前CT检查做出诊断的病例。本文着重讨论大网膜扭转的CT表现对其术前诊断的临床价值。

3.1 大网膜右静脉曲面重建（CPR）

大网膜主要是由血管与脂肪组织构成，内部血管丰富。血管与脂肪组织具有很好的密度差，为64排螺旋CT平扫观察大网膜内的血管走行提供了天然对比。这也是64排螺旋CT平扫能对右网膜静脉作曲面重建的解剖学及组织学基础。

为了说明选取大网膜右静脉的进行曲面重建的理由，首先复习一下大网膜的血供：大网膜的血供主要来自网膜左动脉及网膜右动脉。其周围都有脂肪组织包绕。（1）胃网膜右动脉rightgastroepiploic artery自胃十二指肠动脉处发出后，在大网膜前两层之间（即胃结肠韧带内）沿胃大弯向左走行，与胃网膜左动脉吻合。（2）胃网膜左动脉leftgastroepiploic artery在脾门附近发自脾动脉，行经胃脾韧带向右下入于大网膜第一、二层之间。沿胃大弯右行，与胃网膜右动脉吻合。胃-网膜左右动脉均向下发出网膜支，分布于大网膜。网膜支中有几条比较粗大，称为大网膜左、中、右动脉。大网膜中动脉一般分为2～3支，分别与大网膜左、右动脉吻合成弓。弓的位置主要位于大网膜的远侧部，亦有少数位于大网膜中间部或近侧部。大网膜的静脉：胃网膜左静脉left gastric vein也叫胃冠状静脉，与同名动脉伴行并收集同名动脉分布区的血液，先汇入脾静脉，再经脾静脉汇入门静脉干。胃网膜右静脉与同名动脉伴行，经胰头部右前方汇入肠系膜上静脉。

从腹腔干到大网膜左右动脉的行程中，绝大部分走行于脂肪组织内；仅有一小段与胰腺重叠。胃网膜左静脉与脾静脉汇合前也走行于脂肪组织内；但在脾门周围，有较多的小血管分支，对大网膜左静脉的辨认增加了难度。大网膜右静脉与肠系膜上静脉会合前，全程均走行于脂肪组织内，其与肠系膜上静脉吻合点位于胰头部右前方，周围为脂肪组织包绕，加上粗大的肠系膜上静脉，易于辨认。CT平扫即能显示其与周围脂肪有良好的对比，这为选取大网膜右静脉进行曲面重建（CPR）提供了优越条件。在日常工作中，只要经曲面重建（CPR）大网膜右静脉，通过旋转至适当角度，再行最大密度投影，可显示右网膜动静脉伴行，如图8，以及右网膜动静脉与大网膜扭转蒂之间的联系，如图3及图9，可作为大网膜扭转的可靠的诊断依据。

3.2 多平面重建

当大网膜发生扭转时，在其扭转轴的横断面，因包块内部血管聚集、绞窄，网膜动脉狭窄，远端供血不足，网膜静脉回流受阻，导致静脉扩张，周围脂肪水肿，形成以血管为多中心，密度较高，周围水肿脂肪组织呈淡薄云絮状，类似“星云状”阴影。如图1、图6。

3.3 最大密度投影

由于上述血管在扭转蒂部聚集，在其扭转轴的横断面，通过调整最大密度投影的中心层面的位置及投影范围的厚度，再适当调整窗宽、窗位，使血管周围的脂肪及较淡薄的水肿区被抑制，使投影范围内高密度的血管得以连续显示，可发现以扭转蒂为中心的“旋涡状”血管团。如图2、图7。在其扭转轴的纵轴面最大密度投影形成“树叉状”血管影，如图8。

4 鉴别诊断

4.1 本病要与肠系膜扭转鉴别

肠系膜扭转形成螺旋状血管影，上腹部肠系膜扭转时可见肠系膜上动脉围绕肠系膜上静脉扭转，扭转蒂位于后上腹部，下腹部肠系膜扭转时，可见肠系膜下动脉扭转，扭转蒂位于盆腔右后部，同时出现肠梗阻征像。大网膜扭转时，扭转蒂位于前腹部，相关血管的显示呈“旋涡状”，可资鉴别。

4.2 本病与小肠壁内肿块的鉴别

小肠壁内肿块可见有肠管与肿块相延续，最大密度投影均不会出现旋涡状血管影；而大网膜扭转则无肠管进入肿块内，且无肠梗阻征像，最大密度投影均可见旋涡状血管影。

4.3 与肝圆韧带脂肪瘤鉴别

肝圆韧带脂肪瘤亦为前腹部包块，也无肠管与其相连，也不会合并肠梗阻征像，但可见肝圆韧带内退化的脐静脉与其相连，且紧贴前腹壁，大网膜右静脉不进入肿块内，最大密度投影不会出现旋涡状血管影，这些特点可帮助鉴别。

本文4例患者经手术治疗。因扭转蒂的持续绞榨，挤压网膜血管，大网膜血供受阻，扭转蒂以下大网膜及其内血管出现缺血坏死，并可见较多腹水。其中1例右侧腹股沟管及其内环口明显扩大，右侧腹股沟管及阴囊内充满积液。腹股沟内环口明显扩大这一征像，既往文献亦有报道[6]。提示该患者可能首先也是因为大网膜形成右侧腹股沟疝，后因大网膜扭转、挛缩，将疝入右侧腹股沟管的网膜组织拉出，遗留下扩大的腹股沟内环口。大网膜扭转坏死形成的腹水经内环口流入右侧腹股沟管及阴囊内。

另1例男性老年患者，年龄60岁，经保守治疗痊愈。其腹腔内未见积液征像。临床无剧烈腹痛表现，这与以往文献报道有差异。回顾分析这例保守治疗患者的临床经过：起初腹痛较轻，站立时加重，平卧时可缓解。血常规白细胞计数5.57×109/L，中性粒细胞86%。CT表现可见星云状高密度影及旋涡状血管影，CPR重建又能明确网膜血管与扭转蒂之间的关系；多平面重建未见肠管进入肿块内；有充分的依据诊断大网膜扭转。因该患者同时有双侧输尿管结石并发双肾积水，临床采用了解痉、止痛的治疗措施，后经多次复查CT示大网膜扭转蒂消失。肾功能示肌酸激酶同功酶（CK-MB）4.9U/L（参考区间0～24）。肌酸激酶（CK）48U/L（参考区间38～174）。其他各项生化指标亦恢复正常。提示大网膜扭转经保守治疗后痊愈。目前国外文献仅有7例行保守治疗有效的报道[5]。

由上述5例可见，大网膜扭转后，如果诊断不及时，大网膜扭转持续进展，使扭转蒂以下网膜动脉血供减少，静脉回流受阻。最后导致大网膜缺血坏死，组织液流入腹腔，形成腹水。如果能早期诊断，及时采取正确促施，避免大网膜坏死，可经保守治疗，取得满意疗效。

发现大网膜扭转后，腹腔内有无腹水是一个重要的CT征象，若有腹水，提示大网膜已经坏死，必须紧急手术治疗。若无腹水，扭转之大网膜可能尚未坏死，可采取保守治疗，并密切观察病情。如果病情缓解，可经保守治疗取得满意疗效。如果病情恶化，必须转入紧急手术治疗，确保病人生命安全。