分级手术主刀率与医师培养的关系研究

□ 佘柳君 SHE Liu-jun 崔泽龙 CUI Ze-long 梁丽红 LIANG Li-hong 陈景繁 CHEN Jing-fan*

医师是医院的核心竞争力，是相对稀缺的资源。医师在进入工作岗位以后，多数由医院自己培养，因此，医院培养医师的制度与方法直接决定了医师的水平和成长速度，也决定了一所医院的竞争力和未来发展。然而，医院对人才的培养要求与有些科室尤其是科室主任的思路不尽相同，一些科室依然存在着主任包揽科里大小手术，不给年轻医师动手机会的现象，有些科室医师已经是副主任医师职称，但还没有主刀过本科室的一些核心手术，甚至常规手术。这样的情况不利于学科的可持续发展。

我国大多数医院的手术是分级管理，依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大[1]。同时，各级别手术的操作权限对应相应的医师资质，低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持实施一级手术；高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可开展二级手术；低年资主治医师：可主持实施二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术；高年资主治医师：可主持三级手术。低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目及科研项目手术；主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术[2-3]。医院的手术分级管理制度是明确的，但是在实施过程中会出现“手术王”式的科主任，独揽从一级到四级手术。

资料来源和方法

1.数据来源。本研究数据来自于某医院手术管理系统和病案管理系统，包括手术管理系统中医生所进行的手术类别、手术级别、主刀医生职称和病案管理系统中的患者转归情况。医院电子病历应用水平分级标准中，共有0 ～7 八个等级，一个医院可以独立达到的最高等级是六级，七级需要实现多家医疗机构间的数据共享。六级电子病历的两个核心思想分别是：闭环的数据管理以及智能全医疗诊疗决策支持[4-6]。笔者所在医院的电子病历是按照六级标准建设实施，可以实现每个医师某时间段手术次数的统计，以及主刀或一助手术次数的统计，也可以查询某个科或全院各级别医师特定疾病的手术主刀率、主刀次数，以及每个医师或某个级别医师主刀的临床治愈率、再手术率、再住院率、住院时间等。

2.分析方法。运用SPSS17.0 软件进行数据分析和处理；计数资料用频数(%)表示，采用卡方检验，当p＜0.05 认为具有统计学差异。

医生手术主刀情况分析

由于既往病历多为手写纸质病历，对各级医师的手术主刀率难以统计，医院也难以准确掌握手术医师的培养情况，医师培养多取决于科室和科主任。一般情况下，多数科主任能够有意识地对下级医师培养做出安排，但也存在少数科主任没有主动培养下级医师的意识或存在不愿意培养下级医师的情况，这也是造成医师水平参差不齐的原因之一。2018 年医院不同职称医师主刀例数与主刀率及主刀手术在不同级别手术中占比见表1 和表2。

表1 不同职称医师主刀例数与主刀率

表2 不同职称医师主刀手术在不同级别手术中占比(%)

由表2 可以看出，不同职称医师在不同级别手术中占比存在统计学差异，随着医师级别的提升，其在高级别手术中的占比增大。

4 种疾病不同职称医师主刀的临床治愈率差异均无统计学意义(p＞0.05)。见表3。医师由于资历、业务水平、手术资格准入制度等因素影响，手术主刀率相对较低。但是对于一些低级别、较容易的手术，应该在上级医师指导下放手让他们去做，以便于他们的成长。从表2 中可以看出，即使是相对简单、理应由住院医师和主治医师主刀完成的一、二级手术，绝大部分也由副主任医师和主任医师主刀完成，住院医师和主治医师依然只是做助手，这意味着低年资医师独立主刀的机会越少，越难获得锻炼和提升的机会。这样的情况在临床比较广泛地存在着，这使得低年资医师没有独立主刀手术的机会，成长就会减慢。也许科主任没有注意到这个问题，只是埋头做手术，希望每一位患者都得到高水平医师的治疗。研究结果显示(表3)，一、二级手术的病种，分别由低级别职称(住院医师、主治医师)和高级职称(副主任医师、主任医师)医师主刀的临床治愈率，并无统计学意义上的差异(p＞0.05)。说明一些简单的手术，低级别职称医师完全可以胜任。医院人才梯队的建设不只是人才的年龄梯队、职称梯队、学历梯队，也应注重医生业务能力的培养。在数据分析过程中，我们发现全院副主任医师平均的手术主刀率为45%，但有些科室仅有15%，说明其手术安排或人才培养理念有所差异，从长远看，会影响科室和医院的可持续发展和人才发展战略。

基于以上发现，医院领导层认为，应该从医院管理方面进行干预，以改善现状，促进各级别医师均衡发展。首先，医院订立指标规定住院医师、主治医师、副主任医师主刀率在现有基础上提升10%，即分别为12%、20%、55%。一级手术住院医师、主治医师主刀率在现有基础上各提高10%，即达到15%、16%；二级手术住院医师、主治医师主刀率在现有基础上分别提高8%、10%，即分别达到10%、21%；三级手术的主治医师、副主任医师手术主刀率分别提高8%、10%，即达到16%、62%；主任医师或科主任的一、二级手术主刀率不得超过10%。这些指标纳入医院对科室主任的绩效考核指标，按实际达标情况对科室主任进行考核。

通过医院层面的硬性规定，保障了各级别医师的手术实践机

表3 不同职称医师主刀常见疾病例数与临床治愈率

讨论与措施

从表1 中可以看出，住院医师和主治医师主刀率较低，年轻会。让住院医师、主治医师可以有较多的机会去主刀一、二级手术，副主任医师可以较多地去处理三级手术，科主任可以把大量的精力空出来做三、四级手术。同时，可以有精力去开拓新的技术领域，带领科室开展新业务，做好全科管理。通过六级电子病历的数据统计功能，可以让医院管理层直观地了解各科室、各级别医师手术参与情况，适时进行干预，对科室新生力量的培养起到巨大的推动作用。