患者参与患者安全的适宜行为研究

□ 王耀辉 WANG Yao-hui 何丽娜 HE Li-na 朱琳鸿 ZHU Lin-hong

患者参与患者安全作为新的医疗保健的关键元素越来越受到公众重视，并且这种行为被倡导作为督促医疗安全的一种重要方式。2006年3月，WHO公开发布“患者参与患者安全伦敦宣言”，强调患者有权利也有责任积极参与医患对话和医疗活动[1]。患者参与患者安全(Patient for Patient Safety，PFPS)是WHO 患者安全项目(The patient safety programme，WHO Patient Safety)倡导的促进患者安全的主要策略之一。该项目强调应认识到患者在预防和保障患者安全中的重要作用，鼓励患者及家属积极参与到患者安全行动中来，力求通过有效的方式听取和收集患者及家属对安全的意见和建议，协助医疗服务提供者尽可能避免医疗过失，保证患者安全[2]。在中国，政府和研究人员也开始重视患者参与患者安全的重要性，开展了很多研究。国内外的研究表明，患者参与患者安全总体上有利于患者安全的提高，患者参与的行为有些受到医务人员的肯定，但有些被医务人员所质疑[3-4]。在台州文化背景下，患者参与患者安全的适宜行为有哪些？在被鼓励和支持的参与行为中，是否可以被归纳为具有各自特征的类别？本研究希望通过对这些问题的回答有助于台州的患者更好地参与患者安全。

本研究旨在通过对台州患者参与患者安全的适宜行为进行分类，并探讨其类别特征，为进一步研究患者更好地参与患者安全打下基础。

研究方法

我们直接以患者安全为题目和关键词检索相关文献资料，同时参考了以患者参与、医疗质量为关键词的相关文献资料，初步整理出台州患者参与患者安全的适宜行为列表。在列表的基础上，我们设计了半结构化访谈提纲，深度访谈了50 名医务人员和50 名患者，对台州患者参与患者安全的行为进行验证、补充和调整，并在访谈中寻找分类及其特征的线索。最后，通过综合和概念框架开发，提出六类台州患者参与患者安全的适宜行为，并对各类行为的特征进行描述。

主要结果

根据访谈和调查结果，台州患者参与患者安全的适宜行为可以归纳为六类，见表1。

1.参与决策行为。患者根据国家法律法规的规定，主动参与或响应医务人员的要求，对医疗方案或诊疗行为进行签字确认[5]。主要包括：治疗方案决策、手术麻醉方式决策、材料药品选择三个方面。根据中国的法律规定，医生针对患者的治疗方案，必须要有替代方案可供选择。这就意味着患者必须要在至少两个方案中进行选择性的决策。为此，患者必须要提前或及时地商量沟通，并告诉医生自己的最终选择，并确保不随意地进行调整。值得注意的是，由于医疗机构自身的质控体系参差不齐，尤其是在急诊情况下，有些医务人员推荐的治疗方案可能存在较大的风险，患者不按医生推荐的方案治疗，有时恰恰能避免不安全行为。对于需要手术治疗的患者，一般还要对手术和麻醉的方式签署知情同意书。如有些手术既可以采用常规手术，也可以采用微创手术，医生虽然会根据患者情况提出推荐方案，但其价值导向上一般以技术为先导。有些手术有多种麻醉方式可以选择，需要患者参与决策。这个时候医患任何一方如果不是基于患者安全的角度去决策，都会客观上提高风险。另外，治疗过程中贵重材料药品及植入性的耗材也需要患者参与决策，以便确定选择不同国家或不同厂家的产品。患者参与决策的内容不止这些，但是已经足以说明患者参与患者安全的适宜行为中，有一些决策性行为(进行选择或签署知情同意书)会直接影响患者安全。

表1 患者参与患者安全的适宜行为

2.程序监督行为。随着现代医学技术的发展和诊疗流程化的建立，尤其是一些常见病、慢性病的治疗，往往已经建立程序化和流程化的治疗方案。而不同级别、不同医务人员在实施过程中，可能存在程序不科学和流程不合理的现象。这个时候，患者参与患者安全的作用就是患者要及时叫停医生的诊疗行为，并进行不良事件报告，必要时应向医院的受理部门进行投诉。譬如肿瘤手术的金标准是病理切片，如果患者在检查后被诊断为恶性肿瘤，有些医院会直接安排手术，这时患者就有必要启动程度监督行为，必须要在切片结果出来后才接受手术。在临床实践中，原本断定是恶性肿瘤，而通过病理切片确诊为良性肿瘤，再调整治疗方案的时有发生。又如注射青霉素的患者，有些医院对间隔超过36 小时注射青霉素的过敏试验要求不严，患者可以主动要求先做过敏试验，再接受青霉素注射。这些程序上的参与行为，能够规避小概率事件的发生。除了患者的程度监督和阻却行为，患者自身更要遵守治疗流程要求，绝不能违反诊疗常规，破坏诊疗流程。

3.规范提醒行为。在治疗过程中，除了有相应的流程外，还有大量的行业规范。这些规范在临床实践过程中经常出现执行不到位的情形，可能影响患者安全。这时患者参与提醒医务人员是否按照规范执行，如在医务人员对其执行诊疗行为时，可以提醒医务人员是否已经洗手？研究表明，洗手是最好的防止交叉感染的方式。又如：在抽血时，如果实习护士没有按规范操作，或者出现了不规范的操作时，患者可以给予实习人员必要的提醒，这些都能有效地降低患者不安全的概率[6]。患者能够参与的最常见的是无菌操作技术规范和隔离技术规范。另外，患者还能够参与药品或输液产品有效期的检查及输液产品有无存在异物等品质的检查。

4.治疗依从行为。患者参与患者安全，其中一个很重要的方面是配合依从医务人员的治疗要求，即治疗依从行为。在医院治疗过程中，有不少需要患者注意并配合的各类医嘱，包括服药、康复训练和各类注意事项，这些治疗依从行为的严格执行，有助于确保治疗安全并提高疗效。其中比较常见的需要患者参与的行为如：科学按时按量服药，有些疾病治疗方案需要严格控制药物浓度，这就需要患者严格按照要求服药，如果擅自做主的加量、减量或停止服用，都会严重影响治疗效果，甚至产生副作用导致后续治疗更加困难。另外，术后经医务人员评估为高危跌倒的患者，要按照要求不要单独行走，在陪护人员不在时，应学会主动呼叫。有不少患者跌倒是没有按照护士的要求造成的[7]。还有患者擅自离院，由于身体机能的下降，无法处理异常情况而造成伤害。当然在临床治疗过程中，还有不少需要患者主动配合或完成的行为，这些都需要患者很好地参与进来。

5.体验报告行为。患者在治疗过程中，是否能够准确报告自身在治疗措施下的身体反映。患者要根据医生要求，结合个人治疗流程，注意仔细观察自己的身体反映[8]。主动报告转好或不良情况。不同的患者具有对治疗反应的不同敏感度，及时并且准确地报告，有助于医务人员及时调整治疗方案，甚至及早发现并发症。尤其是手术病人，如果一味地把术后观察的任务交由护士来完成，有时候发现的比较晚了。有些患者出于表达能力或性格的原因，不好意思向医务人员反映身体变化情况，也会耽误病情的及时发现。患者除了要认真体验外，还要进行及时地报告。

6.鼓励支持行为。患者安全是医患双方合力的结果，患者参与患者安全要给予医务人员信任和鼓励。为此，患者在参与过程中要有鼓励支持行为。包括及时缴费；愿意承担风险；支持医生的决定。及时缴费看似和医疗活动关系不大，但是被医务人员视为友好和支持的信号，如果患者不愿对自己的医疗费用负责，会被医务人员理解为对诊疗行为有异议。另外，必要的答谢活动，包括表达感谢、赠送锦旗以及提交表扬信，也被认为是有效的鼓励支持行为，能够引起医务人员的重视。

建议

台州患者参与患者安全的行为中，适宜行为可以分为六类，包括参与决策行为、程序监督行为、规范提醒行为、治疗依从行为、体验报告行为和鼓励支持行为。研究表明，这六类适宜行为有助于改善医患关系，提高患者安全水平，对台州患者参与患者安全管理具有较强指导作用。

1.患者的参与行为需要正确引导并进行科学归类。这是患者参与发挥作用的基础工作。实践表明，患者参与的行为有些对患者安全有积极的正向作用，有些则是无效的参与行为，更有一些甚至起到负面作用。Entwistle 等在其研究中提到医护工作者担心患者参与差错预防后削弱医患之间的关系，这与客观上存在患者大量的无效参与以及少量的负面参与密切相关[9-10]。为此，患者参与行为本身要进行科学区分和正确引导。

2.患者参与的强度或方式也要正确对待。现有的研究表明，不同的患者其参与的意愿、能力不同，具体到每一类参与行为，其参与的强度也有些区别[11-12]。如果不考虑患者个体差异，简单化地统一要求反而可能引起混乱。建立覆盖全医疗流程的教育培训活动，包括：医生、护士、辅助人员、患者及其家属，结合中国国情，让患者及其家属学会更加科学、合理、高效地参与患者安全活动，尽量克服在互动过程中的不和谐因素，提高患者参与的有效性。

3.患者参与的标准化需要不断强化。患者参与没有相应的标准手册以及患者参与时和医务人员无法形成良好的默契。大部分患者根据自身的意愿进行参与，但是如何参与？正确的参与方式是什么？参与的前提条件是什么？都要有相应的标准。

4.患者参与的条件缺乏相应的研究。能够参与患者安全的患者是有条件的，不仅仅是其自身疾病轻重的条件，更有其个人素质和能力的条件，如果缺乏相应的条件，患者实际上是无法也没有能力参与的，这样鼓励患者参与就容易引起误解。能力建设是患者参与的基础条件，为了改善医患之间严重的信息不对称状态，可以通过培养患者主体意识、丰富诊疗知识，保障患者“能”参与。临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教，提供健康管理相关信息，相关研究机构要愿意及时分享最新研究成果，让广大患者会参与。