农村医疗保险制度的增收与减贫效应评估*——基于CHNS（2015）数据的实证分析

于大川，李培祥，杨永贵

（广东金融学院社会保障研究所，广州 510521）

一、引 言

党的十八大以来，“中国式扶贫”取得举世瞩目成就，我国贫困人口总量显著减少，但农村地区贫困问题仍严峻。截至2017年末，全国仍有3 046万农村贫困人口，农村脱贫工作任重道远。2015年11月，中共中央国务院审议通过《关于打赢脱贫攻坚战的决定》，提出“到2020年，确保我国现行标准下农村贫困人口实现脱贫，贫困县全部摘帽，解决区域性整体贫困”的总体目标。实现以上目标，须从农村地区主要致贫原因入手，高度重视因病致贫、因病返贫问题。疾病尤其是重大疾病是主要致贫原因，国务院扶贫办统计数据显示，截至2017年10月，因病致贫、因病返贫贫困户在全部建档立卡贫困户中比例高达46%，规模庞大。当前脱贫攻坚工作的重点在农村，化解农村因病致贫、返贫问题，是脱贫攻坚的重中之重。

农村医疗保险制度（简称“农村医保制度”）是解决农村地区疾病贫困问题的重要载体，也是确保农村贫困人口走出“因病滞贫”现实困境的重要突破口。《关于打赢脱贫攻坚战的决定》中明确提出：“要开展医疗保险和医疗救助脱贫，实施健康扶贫工程，努力防止因病致贫、因病返贫。”自2003年新农合制度试点推行以来，我国农村医保制度逐步完善，形成以新农合制度和城乡居民医保制度为主体，以医疗救助制度和大病保险制度为补充的农村医保制度体系，基本实现农村居民全覆盖。当前，如何进一步优化制度设计，提高制度运行质量是党和政府的重要议题。结合农村地区脱贫攻坚大背景，本文对农村医保制度增收与减贫效应展开研究，以期为政府部门有效开展农村医保制度改革和农村减贫脱贫工作提供依据。

二、文献综述

近年，国内外学者在农村医保制度增收及减贫效果评估方面展开丰富研究。国外研究相对较少，集中于两方面。一是农村医保制度有效性评价。Dib等（2008）评估新农合制度可行性，指出尽管该制度存在漏洞，但可满足医疗服务需求并减轻医疗费用负担。二是评估农村医保制度缓解医疗经济负担及减贫效果。部分学者认为新农合制度一定程度降低参保人医疗自负费用，但效果不显著（Wagstaff，2009；Yang，2014）。Dong（2009）指出新农合制度对家庭健康支出和灾难性支出风险影响较小。总体而言，国外研究对农村医保制度反贫困效应持中立态度，认为该制度有助于减少贫困发生概率，但减贫效果不显著。

国内相关研究相对较多，但研究结论存在分歧。一种观点认为农村医保制度未有效减少农村贫困现象。宁满秀等（2014）基于供给者诱导需求视角，发现新农合制度增加农民就医成本。程令国等（2012）、方黎明（2013）研究发现，新农合制度虽降低参保人自付比例，但报销比例较低，农民自负医疗费仍较高，负担较大。贺晓娟等（2012）认为新农合制度一定程度缓解因病致贫现象，但未达预期效果。另一种观点认为农村医保制度可有效缓解农村贫困问题。沈政（2017）研究发现，新农合制度很大程度上降低农民因病致贫风险概率，但农村医疗服务供给不足、交通状况不佳等状况限制其对因病致贫的缓解作用。齐良书（2011）认为在相对有利的外部经济环境下，新农合制度可有效促进低收入和中等收入农民增收，改善收入分配不均状况，降低贫困发生概率。黄晓宁等（2016）、姚玮（2015）、胡宏伟等（2013）认为新农合制度对促进农村经济发展、缓解农村贫困问题作用显著。

现有成果仍存在不足。第一，在农村医保制度能否实现减贫及减贫效果如何两个关键问题上仍未形成共识；第二，因缺乏全国性数据支撑，多数研究以特定区域或特定人群为研究对象，缺乏农村医保制度反贫困效果的整体分析；第三，已有研究多为单独考虑农村医保制度对增收或减贫的影响，同时考查增收和减贫效应的研究较少；第四，鲜有研究涉及农村医保制度增收与减贫效应发生机制，缺乏理论思考和实证检验。鉴于此，本文利用2015年中国健康与营养调查（CHNS）数据，从增收和减贫两方面综合评估农村医保制度实施效果，并探讨该制度增收和减贫效应发生机制，以期为农村医保制度改革及农村反贫困政策制定提供依据。

三、农村医疗保险制度增收与减贫效应的理论分析

增收与减贫内在关联性紧密。从经济意义看，随着农民收入水平提高，其陷入经济贫困的概率必然降低。一般而言，针对农村地区的健康保险对农民增收和减贫具有积极作用（Hamid等，2011；Khemili等，2018）。本研究认为农村医保制度增收和减贫效应的形成与该制度的实施绩效相关，可大致归纳为经济绩效和健康绩效（程令国等，2012）。其中，经济绩效定义为医保制度在减少参保人实际医疗费用支出，进而减轻其医疗经济负担方面的效果。健康绩效定义为医保制度在满足参保人医疗服务需求，最终提高其健康水平方面的效果。农村医保制度通过实施绩效实现农民收入水平提高，并降低农民贫困发生概率。

经济绩效方面。健康问题会不同程度损害个体资产，尤其是重大疾病会显著增加个体陷入贫困的可能性。农村医保制度通过多方筹资形成医保基金，当参保人遭遇疾病风险时，医保基金将发挥经济补偿功能，通过分担部分医疗费用的方式，降低参保人实际医疗费用支出，减轻参保人医疗经济负担。尤其当参保人遭遇重大疾病时，农村医保制度费用分担机制可很大程度避免参保人因无力支付高额医疗费用而致贫的情况。此外，如参保人在参保期间未遭遇疾病风险，因农村医保制度的个人筹资标准较低，不会对参保人既有资产产生较大负面影响。农村医保制度经济绩效主要体现为“节流”，在防范因病致贫、因病返贫方面发挥主要作用。

健康绩效方面。医疗费用补偿机制使参保人实际支付的医疗服务价格降低，财务约束减弱，很大程度释放参保人医疗服务需求，促使参保人及时就医，有利于健康水平提高。健康作为重要的人力资本构成，具有深刻内在价值和工具性价值（王曲等，2005），可提高个体可行能力，提高个体劳动供给时间和劳动效率等，最终提高个体收入水平。此外，良好的健康状况可降低个体罹患疾病概率，降低健康方面支出，个体收入可维持较稳定水平。农村医保制度健康绩效主要体现为“开源”，在农民增收方面发挥主要作用（见图1）。

图1 农村医保制度增收、减贫效应发生机制

四、数据来源、变量选取与模型构建

（一）数据来源

本研究数据来源于中国健康与营养调查（China Health and Nutrition Survey，CHNS）①CHNS官方网站为：https：//www.cpc.unc.edu/projects/china。，该项目是由美国北卡罗来纳大学教堂山分校和中国疾病预防控制中心等四家国内机构联合实施的国际合作项目，旨在中国社会经济转型背景下考查由政府部门推行的健康、营养和计划生育等公共政策实施效果。截至目前，共调查10次，调查范围涉及全国12个省（区、市）289个社区、5 923个家庭以及15 725个个体。调查内容包括人口统计学特征、工作及收入情况、消费和饮食习惯、卫生服务需求与利用情况等信息。无论从调查范围还是内容看，该调查均具有较强代表性，广泛应用于我国社会保障、人口健康、劳动就业等相关问题研究。

本研究采用CHNS官方最新公布的2015年调查数据，以户口类型为依据，将研究对象限定为农村居民，剔除城镇居民样本。此外，剔除关键变量缺失值和极端值样本，获得3 300个研究样本，其中参保样本2 051个，非参保样本1 249个。

（二）变量选取

1.因变量

收入和贫困状况。收入状况以农民年净收入指标衡量，是调查上年总收入减去总支出后的剩余部分；贫困状况按2011年中国官方确定贫困线标准，即人均纯收入2 300元/年，该标准为2010年不变价。根据国家统计局公布的农村居民消费价格指数折算，2014年不变价为2 610元/年②2015年CHNS问卷调查内容为2014年收入情况，此处计算2014年贫困线标准。。按此标准，农民年净收入2 610元以上界定为非贫困，赋值1，反之为贫困，赋值0。

2.自变量

农村医保制度参保情况。基于受访者社会医疗保险项目参与情况，农民参加新农合制度或城乡居民医保制度③部分省份已完成新农合制度和城镇居民医保制度整合，建立统一的城乡居民医保制度，因此将参加城乡居民医保制度的农民视为享有农村医保制度。中任何一种，则认为其享有医疗保险，赋值1，否则赋值0。

3.控制变量

除是否参加农村医保制度变量外，其他因素如性别、年龄、受教育程度、家庭规模、工作情况、工作类型、工资收入等也潜在影响农民收入和贫困状况，故将其纳入模型加以控制。部分控制变量处理方法如下：性别方面，男性=1，女性=0；受教育程度方面，小学=1，初中=2，高中或中专=3，大学或大专=4，研究生及以上水平学历=5；工作情况方面，有工作=1，无工作=0；工作类型方面，脑力劳动=1，体力劳动=0。

（三）模型与方法

为实证评估农村医保制度增收和减贫效应，构建回归模型：

式（1）中，y为因变量，代表收入状况和贫困状况；insur为自变量，代表农村医保制度参保情况；x是一系列控制变量的向量，代表性别、年龄、受教育程度、家庭规模等控制变量；α为常数项；β、γ为待估计参数，ε为随机误差项。

实证分析中，收入和贫困状况分别以年净收入和是否贫困两个具体衡量指标。两个指标性质不同，其中年净收入为连续变量，是否贫困为分类变量，因此采用不同方法回归分析。当因变量为收入状况时，采用普通最小二乘法（OLS）对式（1）回归分析；因变量为贫困状况时，该变量为二值分类变量，若仍采用OLS回归分析，可能导致估计结果偏误，因此采用二元Logit模型回归分析，模型基本形式为：

其中，Λ(·)为逻辑分布的累积分布函数。式（2）为非线性模型，可使用最大似然法（MLE）估计。第i个观测样本概率密度为：

可运用数值计算方法求解式（3）非线性最大化问题。

五、实证结果分析

（一）描述性结果分析

1.基本描述

由表1可知，样本年净收入均值为54 730.44元；非贫困样本比例为94%；38%的样本未参加农村医保制度，总体参保率不乐观；样本平均年龄为42.17岁；男性占比63%；受教育程度均值为2.14，初高中学历居多；81%样本有工作，其中仅16%从事脑力劳动，大多数样本从事体力劳动；家庭平均人口数为3.23人；平均年工资收入为21 935.62元。

表1 变量定义及描述性统计结果

2.双变量分析

为得到更直观认识，选取不同检验方法检验因变量与自变量间关系（见表2、3）。

由表2可知，在不同参保状况下，农民年净收入差异显著。参保农民收入水平显著高于非参保农民，二者均值差为22 617.66元/年。由表3可知，参保情况与贫困状况显著相关（P=0.000），参保与非参保农民在贫困状况下差异显著，5%参保农民处于贫困状况，8.6%非参保农民处于贫困状况，未参加农村医保制度的农民更易处于贫困状况。

上述分析是在未同时控制其他潜在影响变量情况下得出的结论，农村医保制度的增收和减贫作用仍需进一步回归分析。

表2 参保情况与收入状况的t检验

表3 参保情况与贫困状况的卡方检验

（二）回归结果分析

1.总体样本回归分析

基于总体样本，从整体上分析农村医保制度对农民增收和减贫的影响（见表4）。

表4 农村医保制度对农民增收与减贫影响的回归结果

（1）农村医保制度对农民收入状况的影响

由表4可知，是否参加农村医保制度显著正向影响农民收入状况。参保情况回归系数为0.083，在1%统计水平上显著，相较于非参保农民，参保农民年净收入将增加8.3%。此结果与以往研究结论基本一致（李立清等，2013），说明参加农村医保制度可使农民获得稳定收入并促进增收，与理论预期相符，故推断与农村医保制度的健康绩效有关。参加农村医保可降低农民医疗保健财务约束，减轻医疗经济负担，促进积极就医，从而快速恢复健康，避免收入能力受损，有助于个人净收入水平保持稳定甚至提高。

控制变量方面，性别、工作情况、工作类型、家庭规模和工资收入等变量显著正向影响收入状况。其中，性别回归系数为0.225，表明男性农民年净收入较女性农民高出22.5%。一般而言，农民以从事农业生产活动为主，体力要求较高，男性更具优势，收入水平更高。工作情况回归系数为0.118，表明有工作的农民年净收入更高，从事非农劳动可带来经济回报，从而提高收入水平。工作类型回归系数为0.036，说明从事脑力劳动的农民较从事体力劳动的农民收入水平更高。工资收入回归系数为0.503，表明工资收入越高，个人净收入越高，与现实情况吻合，是越来越多的农民在本地或外地就业的主要驱动力。

（2）农村医保制度对农民贫困状况的影响

是否参加农村医保制度显著正向影响农民贫困状况。参保情况变量在1%统计水平上显著，发生比为1.639，相较于未参保农民，参保农民处于非贫困状态概率将增加63.9%，与理论预期相符，故推断与农村医保制度经济绩效有关。农村医保制度可通过医疗费用分担的方式降低实际医疗支出，缓解医疗经济负担，防止农民因无力负担医疗费用致贫。疾病尤其是重大疾病产生的高额医疗费用是致贫重要诱因。农村医保制度的经济补偿功能可很大程度上解决上述问题，切断疾病与贫困间恶性循环链条，有效缓解因病致贫和因病返贫问题。

控制变量方面，性别、工作情况、工资收入等变量显著影响贫困状况，但影响方向不一致。其中，性别负向影响贫困状况，相较于女性，男性农民更有可能处于贫困状况。这与男性在农村家庭中地位有关，男性通常被视为家庭“顶梁柱”，家庭各项费用支出主要源于男性收入，其支出规模相对更大，更易陷入贫困。工作情况正向影响贫困状况，相较于无工作农民，有工作农民处于非贫困状态的概率将增加47.1%，工资收入正向影响贫困状况，工资收入越高，越有可能处于非贫困状况，该变量虽具有较强统计学意义，但对贫困状况影响程度较小，经济学意义不明显。

2.分样本回归分析

为进一步探究农村医保制度的增收和减贫效应在不同农民群体中的差异，以样本的年龄为依据，将总样本划分为青年组、中年组、老年组农民三个子样本④青年组为16～44岁，中年组为45～59岁，老年组为60岁及以上。，分别分析农村医保制度对不同年龄组农民收入和贫困状况的影响（见表5）。在变量选取方面承续总体回归模型做法，以收入和贫困状况为因变量，农村医保参保情况为自变量，性别、受教育程度、家庭规模等为控制变量。

表5 农村医保制度对农民增收与减贫影响的回归结果

（1）农村医保制度对不同年龄组农民收入状况的影响

由表5可知，参加农村医保制度显著正向影响不同年龄段农民收入状况，但影响程度差异显著。回归结果显示，农村医保制度对中年组农民收入状况影响最大，老年组次之，青年组最小。原因可能是各年龄段农民收入能力和疾病发生概率差异显著。一般而言，中年农民收入能力最强，但身体各项机能呈下降态势，患病概率较高。由患病导致健康水平下降对其收入产生的冲击更大，大量医疗费用支出降低收入水平。此外，老年农民收入能力有限，但患病概率和治疗成本更高，因病致贫风险更高。相较于中老年农民，青年农民健康状况更好，患病概率相对较低，因此农村医保制度对此群体收入状况影响较小。

（2）农村医保制度对不同年龄组农民贫困状况的影响

由表5可知，参加农村医保制度显著正向影响不同年龄段农民贫困状况，可显著降低贫困发生概率，但影响程度差异显著。通过组别比较发现，农村医保制度对老年组农民贫困状况影响最大，参保老年农民处于非贫困状况的概率是非参保老年农民的2.37倍，中年组农民次之，最后是青年组农民。因老年农民发生疾病风险尤其是重大疾病风险更大，农村医保制度经济绩效在老年农民中更突出，可为老年农民提供更强安全保障，很大程度上减轻医疗负担，避免致贫或返贫现象发生。参保可减轻中年和青年群体医疗负担，使其收入平稳，但与老年群体相比，中青年群体患病概率相对较低，农村医保制度减贫效应也相应较小。

（三）农村医疗保险制度增收与减贫效应的发生机制：中介效应检验

根据理论分析，本文从农村医保制度经济绩效和健康绩效两方面展开研究。经济绩效主要表现为对农民医疗负担的缓解作用，即“减少医疗支出渠道”。中介变量构建基于问卷中“医疗花费中由医疗保险支付比例”的询问，该变量代表农村医保制度实际报销比例。健康绩效主要表现为对农民健康状况的改善作用，即“提高健康水平渠道”。中介变量的构建基于问卷中“与其他同龄人相比，您目前健康状况如何”的询问，该变量代表农民自感健康状况。变量处理上，将选项“很差”“差”“一般”“好”“很好”分别赋值1～5，数值越大代表自感健康状况越好。在中介效应检验方法上，不同于以往研究使用因果逐步回归中介效应检验法的做法，本文采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap方法分析中介效应⑤近年，部分学者对Baron等（1986）提出的因果逐步回归中介效应检验方法提出质疑，指出该方法存在检验程序不合理、检验分析不深入等问题。相对而言，Bootstrap中介效应检验方法更合理有效。（见表6）。

表6 农村医保制度影响农民增收与减贫的中介效应检验

本文根据Preacher等（2008）提出的并列中介变量检验方法及Zhao等（2010）提出的中介分析程序分析。在收入状况方面，在加入中介变量后，农村医保制度对收入状况影响不再显著（-0.843，1.057），但中介效应显著（0.059，0.335），总效应为0.111。两条中介路径中，减少医疗支出（0.0164，0.193）和提升健康水平（0.086，0.250）中介效应均显著，效应分别为0.045和0.066。由此可知，减少医疗支出和提升健康水平在农村医保制度影响收入状况中发挥完全中介作用，其中提高健康水平发挥主要中介作用，即农村医保制度主要通过健康绩效实现农民增收。

在贫困状况方面，在加入中介变量后，农村医保制度显著影响贫困状况（0.170，0.334），两个中介变量共同的中介效应亦显著（0.009，0.062），总效应为0.018。两条中介路径中，减少医疗支出（0.003，0.047）中介效应显著，效应为0.013，而提升健康水平（-0.010，0.045）中介效应不显著。据此可知，减少医疗支出和提升健康水平在农村医保制度影响贫困状况中发挥部分中介作用，其中减少医疗支出发挥主要中介作用，即农村医保制度主要通过经济绩效实现农民减贫。

此外，为保证中介效应检验结果稳健性，本文分别在青年组、中年组、老年组三个子样本中检验农村医保制度影响农民增收与减贫的作用机制，结果发现中介效应发生细微变化，但显著性及相对比较关系并未显著改变，与总体样本检验结果一致。

六、结论与建议

基于2015年中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立OLS模型和Logit模型，实证评估农村医保制度的增收与减贫效应及其群体异质性，运用Bootstrap中介效应分析法检验该制度增收与减贫效应发生机制。研究结论如下：（1）农村医保制度增收效应显著，参保使农民年净收入增加8.3%；（2）农村医保制度减贫效应显著，参保农民处于非贫困状态的概率将提高63.9%；（3）农村医保制度增收与减贫效应在不同年龄组农民中存在差异。就增收效应而言，农村医保制度对中年农民增收促进作用最大，老年农民次之，最后是青年农民。就减贫效应而言，农村医保制度对老年农民减贫效应最强，中年农民次之，最后是青年农民。（4）农村医保制度增收效应与该制度健康绩效相关，主要通过提高农民健康水平实现，而减贫效应与该制度经济绩效有关，主要通过减少农民医疗支出实现。

我国贫困问题集中于农村地区，而农村贫困主要为因病致贫和因病返贫。很多农民因无力支付高额医疗费用致贫或返贫，甚至陷入“因病致贫-因贫致病”恶性循环中。农村医保制度实施的重要目标之一是缓解农民因病致贫问题。研究结果显示，农村医保制度显著正向促进农民增收、缓解农民贫困，一定程度上实现制度目标。基于研究结论提出以下对策建议。

第一，进一步提升农村医保制度的经济绩效，强化农村医保制度减贫效果。研究表明，农村医保制度可缓解农村贫困，因该制度实施可降低农民实际支付的医疗费用，减轻医疗负担。因此，应根据各统筹地区经济发展水平和财政负担能力，着力优化制度补偿机制，逐步提高制度补偿水平。此外还应在保证农村医保基金收支平衡前提下，适度降低起付线，提高止付线和共付区间中的报销比例，增强制度经济福利性。

第二，进一步提升农村医保制度健康绩效，强化农村医保制度增收效果。研究表明，农村医保制度可促进农民增收，因该制度可满足农民医疗服务需求，有利于提高其健康水平，从而减少健康透支及增强收入能力。应注重农村医保制度健康促进作用的发挥，如扩大补偿范围，由“保大病放小病”变为“大小病皆保”，防止小病拖成大病。应加强宣传，提高参保人健康意识。此外，还应由统筹地区政府部门牵头，积极组织各层次医疗机构为参保人提供免费健康体检和义诊服务，并使之形成常态化、长效化工作机制，以提高参保人对自身健康状况的自我认知等。

第三，应制定差别化补偿机制，保障弱势群体医疗保障权益。由于不同年龄段农民资源禀赋不同，致贫概率存在差异。一般而言，老年尤其是高龄农民等弱势群体贫困发生概率最高。研究表明，农村医保制度在不同年龄段农民中的增收和减贫效应存在差异，老年农民减贫效果最好，符合制度实施预期，应予以肯定并加强。具体措施方面，可通过设计一套动态的甄别机制，将农村人口中弱势群体与其他人群分离，制定差别化参保条件和待遇享受政策，如降低参保门槛、扩大补偿范围、提高报销比例等，从而达到精准帮扶、精准脱贫目的。