知情同意权与紧急救治权冲突的公众认知及态度研究*

程倩倩 刘远明 刘俊荣 陈爱云

知情同意权是患者在疾病诊疗过程中享有的基本权利，是患者自主权利和自由意志的体现。随着医疗服务模式的转变和患者权利意识的增长，知情同意权的保护也愈发受到重视[1]。2010年新出台的《侵权责任法》在《医疗机构管理条例》《执业医师法》及《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，通过第五十五条进一步明确了诊疗过程中医务人员的说明告知义务、患者知情同意权及近亲属代理知情同意权，以解决在医疗实践中患者由于突发疾病或意识障碍等原因，需要由患者的近亲属代理知情同意权的难题。但由于医学专业性强、代理人文化水平限制，或出于经济因素等原因，患者的近亲属并不总是会以患者的最大利益为出发点进行医疗决策，不能恰当行使代理知情权[2]。而以救死扶伤为使命的医疗机构，若医务人员遵从患者近亲属意见而将患者的生命健康置于一旁，则会受到道德审判，若不遵从患者近亲属意见贸然对患者实施救治，尽管《执业医师法》及《侵权责任法》等法律条款中对医方在特定情况下的特殊干预权做出了规定，但这些规定不够详尽，没有赋予医生明确的职权，而且缺乏免责条款，如果医生在实施了特殊干预权之后患者的预后不理想，往往会将医务人员置于医疗纠纷的险境或受到法律制裁的境地[3]。因此，当患者的生命健康权与知情同意权发生冲突时，医务人员常常会陷入是否应该进行紧急救治这一“两难选择”中。

本研究以“家属不签字，医院是否应当做抢救手术”这一典型的患者知情同意权与医院紧急医疗权的困境为例，通过调查人群对这一“两难选择”的认知与态度，包括“家属不签字情况下，医院是否应当做抢救手术”、“在家属不签字的情况下，医院未对患者实施急救手术”、“在家属不签字的情况下，对医院实施手术进行法律处罚”及对“解决医疗机构及医务人员两难选择”的态度等问题进行调查，了解社会公众对这一切身利益的看法，为有针对性地进行医患沟通、降低医疗纠纷提供依据，最终达到维护医患双方利益，更好地保障患者的生命健康权的目标。

1 研究对象与方法

1.1 问卷设计与取样

问卷设计及结构：根据调查目的与文献综述，课题组自行设计调查问卷，结合伦理学及统计学专家意见进行修改，并经预调查，形成最终版问卷。调查问卷包括两部分：第一部分是调查对象的社会人口学特征，包括性别、年龄、学历、职业、家庭月收入、宗教信仰及婚育情况等；第二部分是对“家属不签字，医院是否应当做抢救手术”等问题的看法。

样本选择及质量控制：本调查通过问卷星系统收集数据。通过配额规则中设置不同职业人员问卷分配比例，设置答题权限、问答数量、防重复填写等信息，开展方便抽样调查。最终隔离及剔除无效问卷2 858份，回收有效问卷2 696份。

1.2 研究对象

2 696份问卷中, 医疗机构从业人员650人(占24.1%)、公司职员502人(占18.6%)、事业单位人员(不含医疗机构)339人(占12.6%)、企业工人265人(占9.8%)、公务员250人(占9.3%)，个体户181人(占6.7%)，自由职业者227人(占8.4%)，其他人群共282人(占10.5%)，样本的职业代表性良好。

1.3 统计方法

将收集的问卷数据用SPSS 21.0、SPSSAU 6.0等软件进行处理。统计分析方法包括卡方检验、单因素方差分析等。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的社会人口学特征

2 696名调查对象中，女性1 644例(占61.0%)；18岁～44岁2 253例(占83.6%)，45岁～59岁408例(占15.1%)；本科及以上1 359例(占50.4%)，大专为584例(占21.7%), 中专567例(占21.0%)；医疗机构从业人员650例(占24.1%)，事业单位人员339例(占12.6%)。

2.2 调查对象对“家属不签字，医院是否应当做抢救手术”的态度

当被问及“家属不签字情况下，医院是否应当做抢救手术”时， 39.8%的调查对象认为医院应当做抢救手术，25.4%的对象认为应当做但不能做，见表1。

表1调查对象对“家属不签字情况下，医院是否应当做抢救手术”的态度

选项频数百分比(%)应当做107239.8应当做但不能做68425.4不应当做2057.6不应当做也不能做1475.4视具体情况而定58821.8合计2696100.0

不同社会人口学特征，包括性别、年龄、学历、家庭月收入、宗教信仰、婚育情况等，对于这一问题的态度有差异(P<0.05)，见表2。

男性调查对象认为“医院应该进行抢救手术”的比例高于女性，而女性更多选择“视具体情况而定”；44岁以下的调查对象“结合具体情况判断医院是否应该进行手术”的比例高于45岁以上组，45岁以上组认为“不应该做”的比例高于18岁～44岁组；学历上，大专及以上学历的调查对象认为“应该做但不能做”的比例更高；收入高于1.2万元的调查对象认为“医院应该进行抢救手术”的比例更高，但收入高于2.3万元或低于5 000元的群体“应该视具体情况而定”的比例高于其他组；有宗教信仰的人认为“不应当做”的比例高于无宗教信仰组；已婚人群认为“医院应该进行抢救手术”的比例高于未婚组，已婚已育人群更倾向于“视具体情况而定”；而调查对象是否为医疗机构工作人员无差异。

表2调查对象“家属不签字，医院是否应当做抢救手术”态度的单因素分析[例(%)]

应当做应当但不能做不应当做不应当也不能做视具体情况而定总计χ2值P值性别 男461(43.8)270(25.7)98(9.3)59(5.6)164(15.6)105244.540.000 女611(37.2)414(25.2)107(6.5)88(5.4)424(25.8)1644 合计1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696年龄 18岁～44岁898(39.9)571(25.3)150(6.7)118(5.2)516(22.9)225324.840.000 ≥45岁174(39.3)113(25.5)55(12.4)29(6.5)72(16.3)443 合计1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696学历 初中及以下78(41.9)36(19.4)23(12.4)9(4.8)40(21.5)18632.510.001 高中(中专)225(39.7)123(21.7)56(9.9)40(7.1)123(21.7)567 大专227(38.9)155(26.5)47(8.0)39(6.7)116(19.9)584 本科以上542(39.9)370(27.2)79(5.8)59(4.3)309(22.7)1359 合计1072(39.8)684(25.4)205(7.6)147(5.5)588(21.8)2696

续表2

2.3 调查对象对“家属不签字，医院未对患者实施急救手术”的态度

从表3可以看出，“可以理解有为难之处”选项的频数最多，占比52.8%；选择“是医院保护自身利益的无奈选择”选项的频数占比49.0%；认为“违背救死扶伤的职业道德应受谴责”的频数百分比为33.7%。

表3调查对象对“家属不签字，医院未对患者实施急救手术”的态度

选项频数百分比(%)可以理解有为难之处142452.8是医院保护自身利益的无奈选择132049.0遵守法律应当给予肯定109340.5违背救死扶伤的职业道德应受谴责90933.7其他762.8

对于家属不签字时医院进行手术并带来纠纷，“应当处罚但最好免除”选项的频数占比最高，为46.8%；选择“不应当处罚”的频数占比为42.1%；认为“应当对医院进行法律处罚”的频数占比为20.9%，见表4。

2.4 调查对象对如何解决医疗机构及其医务人员“两难选择”的态度

在家属不签字的前提下，医务人员面临两难选择时，频数居于前三的选项是“尊重家属的意见，但告知不签字的后果及责任自负”、“恪守道德，是救治患者的需求，也是医务人员的职责”、“遵守法律，因为这样自己不会受到法律处罚”，比例分别是65.2%、56.0%以及36.5%。见表5。

表4调查对象对“在家属不签字的情况下，对医院实施手术进行法律处罚”的态度

选项频数百分比(%)应当处罚但最好免除126346.8不应当处罚113642.1不仅不应当处罚还给予表扬74627.7应当对医院进行法律处罚56320.9视具体情况而定2509.3

表5调查对象对“医务人员道德责任与手术签字冲突”的态度

选项频数百分比(%)尊重家属的意见,但告知其不签字的后果及责任自负175865.2恪守道德,是救治患者的需要,也是医务人员的职责150956.0遵守法律,因为这样自己就不会受到法律处罚98336.5将情况报告上级领导,自己就不需要承担相关责任76328.3其他682.5

不同年龄、学历、是否是医疗机构从业人员、家庭月收入、是否有宗教信仰、生育情况等都对于如何解决这一“两难选择”有统计学意义(P<0.05)，45岁以上群体更倾向于加强不抢救手术的处罚力度；本科以上群体、医疗机构从业人员、收入高于8 000元的群体、无宗教信仰群体、已婚已育群体更倾向选择修改法律这一措施；已婚未育群体更偏好于加强医务人员法制教育，见表6。

表6调查对象对“解决医疗机构及医务人员两难选择”的态度

对医务人员法制教育对医务人员道德教育加大对医院处罚力度修改法律其他总计χ2值P值性别 男202(19.2)299(28.4)197(18.7)334(31.7)20(1.9)10529.100.059 女267(16.2)476(29.0)273(16.6)599(36.4)29(1.8)1644 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696年龄 18岁～44岁403(17.9)640(28.4)365(16.2)806(35.8)39(1.7)225320.370.000 ≥4566(14.9)135(30.5)105(23.7)127(28.7)10(2.3)443 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696学历 初中及以下36(19.4)51(27.4)41(22.0)52(28.0)6(3.2)18679.410.000 高中(中专)100(17.6)171(30.2)123(21.7)163(28.7)10(1.8)567 大专108(18.5)179(30.7)134(22.9)155(26.5)8(1.4)584 本科以上225(16.6)374(27.5)172(12.7)563(41.4)25(1.8)1359 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696医疗机构 否350(17.1)607(29.7)373(18.2)680(33.2)36(1.8)204610.780.029 是119(18.3)168(25.8)97(14.9)253(38.9)13(2.0)650从业 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696家庭月收入 <5000元154(20.7)209(28.1)138(18.5)228(30.6)15(2.0)74460.170.000 5000元～8000元123(16.0)253(32.9)150(19.5)236(30.7)7(0.9)769 8000元～12000元106(15.9)183(27.5)125(18.8)235(35.3)16(2.4)665 12000元～23000元58(16.1)94(26.0)40(11.1)163(45.2)6(1.7)361 >23000元28(17.8)36(22.9)17(10.8)71(45.2)5(3.2)157 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696宗教信仰 有109(19.7)151(27.3)141(25.5)147(26.5)6(1.1)55443.530.000 无360(16.8)624(29.1)329(15.4)786(36.7)43(2.0)2142 合计469(17.4)775(28.7)470(17.4)933(34.6)49(1.8)2696婚姻状况 未婚及其他156(20.2)229(29.7)118(15.3)253(32.8)15(1.9)7718.730.068 已婚305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855 合计461(17.6)755(28.8)459(17.5)904(34.4)47(1.8)2626生育情况 未育122(20.0)185(30.3)130(21.3)167(27.4)6(1.0)61030.810.000 已育183(14.7)341(27.4)211(16.9)484(38.9)26(2.1)1245 合计305(16.4)526(28.4)341(18.4)651(35.1)32(1.7)1855

3 讨论

3.1 男性、受教育程度不高的患者及家属是医方沟通的重点对象

39.8%的调查对象态度明确，支持将患者的健康生命视为首要选择，就算是家属不同意，医院也当秉持救死扶伤的原则做抢救手术[4]。这一数据说明近四成的调查对象将医院救死扶伤的道德责任放在首位，认为医务人员应遵循医学伦理学的“行善”原则，尽管这一行为会触及患者的知情同意权及医务人员的自身利益[5]。而认为“应该做但不能做”的调查对象占比25.4%，及“视具体情况而定”的调查对象占比21.8%。说明在这一问题上，近半数的调查对象在“情与理”中难以取舍，能理解医院面临的“道德与制度”冲突困境。

43.8%的男性认为医院应该进行抢救手术，而25.8%的女性更可能认为应该视情况而定。说明男性群体可能行事更为果断，女性在决策的时候顾虑较多，考虑全局，更愿意结合具体情况来做决定[6]。但同时也表明，男性患者或家属应该是医方沟通的重要对象，他们对医方的紧急救治与道德有更高的期望。26.5%的大专及以上学历群体更可能认为应该做但不能做。这些群体都受到良好的教育且对医生有着更高的信赖，对医疗决策会有更好的共情和理解。而受教育程度不高的患者及家庭则是医方沟通的重点对象。家庭收入高于1.2万元的调查对象认为“医院更应该进行抢救手术”的比例更高，说明经济原因是影响患者及家属决策的重要影响因素。有宗教信仰的人认为“不应当做”的比例高于无宗教信仰组。已婚已育人群更倾向于“视具体情况而定”。因为在目前中国的医疗支付大环境下，诊疗费用的承担者并非完全是患者个人，而是患者的整个家庭[7]。这一结果提示，当医院及医务人员面临紧急情况时，应充分考虑到患者及家属的文化水平、经济收入、宗教信仰、家庭结构等社会经济特征，有针对性的进行沟通，综合具体情况进行医疗决策。

3.2 医方往往选择自我保护导致患者权益受损

“对于家属不签字，医院未对患者实施急救手术”这一问题，“可以理解有为难之处”选项的频数最多，占比52.8%；“家属不签字，医院未对患者实施急救手术是医院保护自身利益的无奈选择”选项的频数百分比为49.0%；认为“医院此举违背救死扶伤应该受到谴责”的频数百分比为33.7%。这一结果说明随着健康素养的提高，患者及家属对医疗机构及医务人员的“两难困境”有了较好的理解与共情； “如果家属不签字，医院实施手术而引起纠纷”，“应当处罚但最好免除”选项的频数比例最高，为46.8%；选择“不应当处罚”的频数比例为42.1%；认为“应当对医院进行法律处罚”的频数比例为20.9%。说明大部分调查对象认可医院在没有得到患者家属的同意情况下，拯救患者生命健康的行为。如果医生在救治过程中没发生医疗过错，患者或其亲属、关系人也不应在被抢救过后以医生侵犯患者的自主权为由对医生进行控告[8]。

《医疗机构管理条例》《执业医师法》《医疗事故处理条例》及《侵权责任法》等法律法规中，都明确规定对患者实施手术治疗时，需要履行签字制度，即使对于急危重症患者，只有当患者本人不能履行知情同意并且家属不在场的情况下，医务人员才能在无授权时按照相关程序实施手术。如果医务人员为了抢救患者的生命，在患者及其家属未授权的情况下对患者进行手术，即使医务人员没有技术上的过错，也需要承担侵犯患者知情同意权的责任[9]。因此面临紧急情况时，医院和医务人员会从自身的利益出发，两害相权取其轻，宁愿受到道德谴责也不愿违背法律，最终患者的生命健康权受损。

3.3 修改法律，给予医务人员更多的自主决定权

在家属不签字的前提下，医务人员面临两难选择时，频数居于前三的选项是“尊重家属的意见，但告知不签字的后果及责任自负”、“恪守道德，是救治患者的需要，也是医务人员的职责”、“遵守法律，因为这样自己不会受到法律处罚”。说明大多数调查对象的认知偏理性，能理解医务人员在两难处境中做出自保的决策。医生只有在保护好自己的基础上, 才能最大化地保护好患者[10]。从人群特征来看，45岁以上群体觉得应该加强不抢救手术的处罚力度，这一群体是社会的中坚力量，认为单纯靠对医务人员的法制教育和道德教育是不够的，必须通过加大对医院不作为的处罚力度这种强有力的手段促使医院引以为戒；本科以上群体、医疗机构从业人员更倾向选择修改法律这一措施，允许医务人员在患者存在生命危险时，不需要经过患者/家属签字就可实施抢救手术。说明受教育水平更高的人群，或医疗机构从业人员更清楚紧急医疗活动的对象大多为急危重症，如果不给医务人员放宽权限，他们只能受限于法律条文以寻求自保，无法替患者设身处地地着想[11]；收入高于8 000元的群体、已婚已育群体也认为应该修改法律，这些人群受到家庭的影响较大，修改法律能扩大对家庭的照顾面，更好兼顾到家庭的需求。

我国的法律法规对知情同意权的规定并不完善，不同的法律条文还存在冲突，因此，应进一步完善法律法规，避免医务人员困于“情与理”的窘境。而当医务人员的行为符合伦理而与法律相悖时，不应仅仅强调医务人员的法律责任，而应考虑有效的补救措施。