社区护士与听力损失老年人沟通体验的现象学研究*

周 雪 冯吉波 赵 敏

听力损失在老年人中发病率较高，有研究对300例60岁以上老年人进行听阈值的测量，发现存在听力损失的受试者占33.3%，其中轻中度听力损失占56.0%，重度占44.0%[1]。国内关于老年人听力损失的研究多为量性研究，且研究对象多为老年人，研究内容主要集中在老年人听力损失的现况调查[2]、影响因素分析[3]和应对措施[4]，较少关注社区护士的内心体验。有研究显示，护士得不到情感支持会影响其职业认同并导致岗位流失，如何帮助护士释放情感压力，维护并促进护士的心理健康值得关注[5-6]。

国内外研究均显示，听力损失可增加老年人失能的风险[7-8]，还可引起各种心理反应[9-10]，如多疑、抑郁、人际交往障碍、认知障碍等，这些因素势必会对护士的心理造成影响，进而影响护患沟通质量。本研究旨在深入了解与听力损失老年人沟通时社区护士的内心体验，针对问题提出相应的解决方法，以期为改善护士工作体验提供一定的参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

2019年3月～5月，采用目的抽样法选取某市6所社区卫生服务中心护士为研究对象。纳入标准：(1)为社区卫生服务中心正式聘用；(2)工作1年及以上的注册护士；(3)自愿参与本研究；(4)允许对访谈内容录音。排除标准：(1)近2个月不在岗者；(2)有行政职务，不在临床工作者。样本量确定以访谈信息饱和、资料分析时不再有新的主题出现为标准。最终访谈12名社区护士，均为女性，年龄21岁～36岁，平均(27.25±4.68)岁；工作年限1年～16年，平均(5.17±5.12)年。见表1。

1.2 方法

采用质性研究中的现象学研究方法。此方法用于描述研究对象的亲身经历和经验，并用归纳、描述的方法来理解研究对象对此经历和经验的反应，最终明确现象的本质和含义[11]。

1.2.1 资料收集方法

采用面对面的半结构式访谈法。访谈前告知受访者本次访谈仅用于科学研究，且护士姓名均以编码替代，严格遵循保密原则，以取得护士的信任和配合。根据研究目的和既往文献，初步设计访谈提纲。正式访谈前先对3名护士进行预访谈，以判断提出的问题是否合理，调整提纲的问题设置。最终确定访谈主要按照以下思路展开：(1)在您工作中，与听力损失老年人沟通的情况常见吗？沟通是否顺畅？(2)若沟通顺畅，追问受访者：您是如何做的，并举例说明；您认为跟听力损失老年人沟通时需注意什么，他们有何需求？(3)若沟通不畅，询问受访者：沟通不畅时，您有何感受，您认为老年人会有何感受；您认为目前最大的困难是什么，有没有尝试过一些方法来改变这种现状，效果如何？(4)您认为听力损失老年人对相关知识的了解程度如何？(5)访谈接近尾声时，主动提出问题：“您对此次访谈有何想法或建议，还有需要补充或与我分享的吗？”尽可能获取额外信息。访谈中研究者不采取任何诱导或干预，不予评判受访者的任何语言；对有宗教信仰者，适当追问宗教的影响。访谈全程录音，每次访谈用时25分钟～45分钟。

表1受访者一般资料

编号年龄(岁)工作年限学历职称婚姻状态有无子女是否为独生子女有无宗教信仰N1211专科护士未婚无否无N2283本科护士未婚无是无N33413专科主管护师已婚有否有N4251本科护士未婚无是无N5275专科护师已婚无否无N6316本科护师已婚有是无N7222中专护士未婚无是无N8297专科护师已婚有是无N9242专科护士已婚有否有N10254专科护士已婚有是无N113616中专护师已婚有否无N12252本科护士未婚无否无

1.2.2 资料分析方法

资料分析与资料收集同时进行。在访谈结束24小时内，研究者A将录音资料逐字转录为文字，并结合访谈中受访者的语气、表情、情绪等进行汇总；交由研究者B二次核对，以确保转录的真实性。采用Colaizzi的现象学7步分析法对资料进行分析[12]。同一份资料由研究者A与B分别分析，并将结果进行比较，讨论后归纳得出主题。

2 结果

社区护士与听力损失老年人沟通时的心理体验可归纳为2个类属6个主题，类属一：情绪情感体验，包括负性情绪、正性体验、同情心疲乏；类属二：认知体验，包括人文关怀的力量、患者依从性差、期望得到心理支持与知识培训。

2.1 情绪情感体验

2.1.1 负性情绪

有7名护士表示自己会受负性情绪干扰，主要包括无奈、焦躁、失望、没有耐心、压抑等。

N5：“我也知道老年人有听力障碍，我要耐心，但每当自己提高音量说了好几遍，老人还是不配合或者乱打岔时，就会很焦躁，没有耐心，只想赶快结束。”N4、N2：“我在体检科上班，每次打电话给老爷爷、老奶奶让他们来体检都是一项浩大的工程，需要花大量的时间做解释工作，感觉自己的工作没什么价值。”N10：“我是外地人，有口音，老人耳朵又背，经常是一个回答重复说三四遍，很无奈。”N11：“经常是快下班了，着急接孩子放学，老人才过来，问这问那，那时真的特别烦躁，有时就草草了事。”

2.1.2 正性体验

非独生、低年资和有宗教信仰的护士与听力损失老年人沟通时相对顺畅，表现出自信、乐观等正性体验。

N1：“我家孩子多，我是老大，可能有照顾人的经历，我还挺喜欢和老人沟通的，老人听不到，我多说几次就行了。”N7：“我这个人爱交朋友，也是个新人，干啥都挺有激情的。”N3：“工作久了，跟社区里的老人都成了朋友，而且自从信了佛教，对事物的看法也有很大的改观，我相信一切都是最好的安排。”N9：“我也会有无奈的时候，但我知道，主一直在注视着我，他会帮助我，我要把善良分享给周围的人。”

2.1.3 同情心疲乏

随着工作年限的增长，护士会不同程度地出现同情心下降，往往表现出工作热情减退、冷漠、易怒、自我怀疑等。

N8：“刚上班那会，浑身有使不完的劲，还会写日记记录印象深刻的事，现在就想着怎么省事怎么来，能让老人用笔写的绝不自己动嘴说。”N10：“说实话，刚工作那会，觉得听力损失的老年人特别可怜，好像被世界抛弃了一样，慢慢地，见得多了，就觉得跟他们说话特麻烦，但又得忍着，回到家就把气都撒到孩子身上了。”N6：“有些同事都说我是老油条，我有时也自我反省，怀疑自己是不是变得没爱心了，感觉自己不是原来那个善良的自己了。”

2.2 认知体验

2.2.1 人文关怀的力量

N3：“有位独居的大妈，起初根本不让我们进门，态度特别差，我们想了各种办法，打电话、做卡片，后来才知道她因为自己听力下降得厉害，觉得自己不中用了，刻意避免去公共场所，也不经常联系子女，造成社交恐惧。有时越是不配合的老人，内心其实越脆弱，背后都有一个令人震惊的故事，我们只有走进他们的内心，才能从根本上提供帮助。”N2也有类似的经历；N12：“我主动要求和一位前辈去家访，因为老年人都特别喜欢她。我发现她在跟听力损伤老年人沟通时并不是提高嗓门，而是说得很慢很简短，而且手势、眼神、面部表情特别丰富，比如询问糖尿病老人血糖监测时，她会边说边做扎手指的动作，老人一下就明白了。这个对我很有启发，我也慢慢学着做，确实很有效。”

2.2.2 患者依从性差

有7名护士提及听力损失老年人或家属不重视听力改变且相关知识缺乏。

N1：“我碰到好多老年人都不把这当回事，觉得老了都耳朵背，也没多大影响，你解释给他听，他还觉得你危言耸听。”N11：“我2年前发现有位老人有时听不懂我说的话，经常是我手舞足蹈一阵子他才明白，建议家属带着老人去医院看看，结果家属说忙，一直没去，后来听同事说那位老人诊断为老年性痴呆了。”N10：“有位老大爷听力损失严重，我建议他去医院配戴助听器，他说死也不戴助听器，还说我们是骗子。”N3和N8也有类似的经历。

2.2.3 期望得到心理支持与知识培训

有9名护士希望自己能够得到心理辅导及相关知识培训。

N1：“在学校那会儿没好好学习，现在工作了，要为老年人健康宣教，才临时抱佛脚，希望能多给我们一些学习和进修的机会。”N7：“我是独生子女，没受过啥委屈，现在工作了，处处碰壁，感觉压力好大，也不想跟父母说，怕他们担心，要是能有个倾诉的地方，接受些专业的指导就好了。”

有5位护士建议领导排班时要考虑到老人的特殊情况，配备充足的护理人员，保证能够按时下班。

N9：“我最怕家庭访视，万一碰上两个听力损失的老年人，几乎是不能按时下班。领导得考虑实际情况，要么减少访视个数，要么增加人手，都是女护士，大家还有家庭需要照顾。”

3 讨论

3.1 改善护士沟通体验的理论基础

知信行模式认为，人类行为的改变是获取知识、产生信念、付诸行动的连续过程[13]，其中获取知识是基础，信念的转变是关键，将知识付诸于行动是目标。本研究共提炼出情绪情感体验和认知体验2大类属共6个主题，其中护士的消极情绪体验和同情心疲乏，体现出护士信念的缺乏；根据知信行模式，当个体的知识积累达到某一水平，信念或态度的改变会随之发生；在认知体验类属中，护士已经意识到人文关怀的力量，渴望得到此方面的相关培训和心理支持。因此，要改善护士与听力损失老年人的沟通体验，应从如何培养护士的共情能力及人文关怀能力等方面分析。国内外研究均显示，叙事护理能够使护士更好地体察患者的需求与感受，利于改善护患关系，提高护理工作效率[14-15]。

3.2 引入叙事护理，提高护士人文关怀能力

3.2.1 关注并倾听患者的叙述

叙事医学的提出者Rita Charon教授[16]指出：叙事医学的核心是“关注”，即关注患者，也就是说当我们遇到一位患者，不仅关注她患了什么病，更要关注到她所处的整个社会、伦理、宗教、文化等各面的背景。以上文中N3为例，面对态度恶劣的患者，N3并没有放弃，她通过给予对方足够的关注与耐心，使得患者渐渐敞开心扉，告诉其冷漠背后的真正原因是社交恐惧。透过患者的话语，我们能够感受到患者所遭受的痛苦与无助，能够想象患者所面临的挑战，从而达到真正的共情。

3.2.2 书写护士日志

护士日志包括两部分，即平行护理记录和自我反思。平行护理记录要求护士用自己的语言讲述患者的故事[17]，包括患者及家属的困惑、态度和意愿等，从而更深入地了解患者的内心活动，感受患者的不易，产生共情与关爱，从而降低同情心疲乏的发生率；自我反思实质是自我关注和自我审视的过程，指护士在护理、观察、倾听患者叙事的过程中，反思自己的行为及对患者产生的影响[18]，在反思中宣泄内心的压抑，利于护士负性情绪的排遣。

3.2.3 构建网上叙事交流平台

在医院层面开展网上医护叙事交流平台，拓展交流的体裁和空间。医生和护士既可以讲述自己的叙事故事，并分享行之有效的沟通方法，又能在网上吐露自己的困惑与问题，求助于他人，又能为其他医护人员提供参考和借鉴。值得注意的是，医院需加强相应的管理规则[19]，确保大家紧密围绕“叙事护理”这一主题，否则容易引起网络暴力和纷乱；交流平台可定期举办叙事文学作品的鉴赏，鼓励大家书写读后感，增强护士的共情能力，以提高护士的人文素质。

3.3 重视家属健康教育，开展循证护理实践

健康教育的实施应建立在充分评估患者及其家庭情况的基础上，为患者制定个性化的健康教育。本研究中有7位护士提及听力损失老年人及家属相关知识缺乏，为此，护士应注重提高家属对听力损失不良影响的知晓率，使得听力损失的老年人能够得到及时有效的治疗。另外，护士应有循证的理念，寻找临床最佳证据，进行循证护理实践，例如，通过查阅文献，发现有很多研究指出耳保健操可作为防治或延缓老年人听力下降的有效护理措施[20-21],护士可将其制成健康教育卡片，并和老人一起学习，既能促进沟通，又能预防听力下降。

3.4 调整管理策略，维护护士心理健康

根据访谈过程中护士的建议，管理者应调整工作策略。人员配置方面，关注护士心理发展需求，根据不同特质合理安排岗位，以提高护士的职业认同；实施社区护士轮岗制，避免长时间重复工作造成的职业倦怠；针对护士提及的自我怀疑，可采取高年资与低年资护士搭配工作，互相学习，取长补短。工作环境与待遇方面，根据护士的工作总量及质量，管理者应给予一定的绩效考核系数倾斜，以充分调动护士的工作积极性；另外，要保证护士工作期间的人身安全并提供必要的职业防护，提高工作保障、工资待遇等以满足护士的现实需求[22]。

综上所述，情绪情感体验方面，社区护士存在消极情绪及同情心疲乏；认知体验方面，护士认为与听力损失的老年人沟通中要重视人文关怀，注重家属的健康教育并期望得到相应的指导与培训。为此，可引入叙事护理，通过关注与倾听患者叙事、书写护士日志、建立叙事交流平台等方式提高护士的共情能力与人文关怀能力，从而改善护士的内心体验。下一步可将量性和质性相结合，研究叙事护理对听力损失老年人的身心状况的影响，使得研究更为深入、更有说服力。