提上睑肌缩短+睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂患者的短、中期随访研究

黄军伟，吴 振，王 剑

（1.郑州东方整形美容医院，河南 郑州，450000；2.郑州人民医院，河南 郑州，450000）

上睑下垂是临床眼科常见眼睑疾病，两眼自然睁开平视时，上睑遮盖角膜上方＞2 mm，或部分甚至全部遮盖瞳孔，不仅影响面容美观，亦可造成弱视，影响患者身心健康[1-2]。根据上睑下垂程度与上睑提肌肌力情况选取手术方法是目前临床处理上睑下垂常用方法，额肌瓣悬吊术与上睑提肌缩短术是两种主要矫正术，其中额肌瓣悬吊术以额肌为动力，适合于重度上睑下垂患者，但使局部组织解剖关系发生改变，术后可能存在上睑活动不自然、眼睑内翻等负面效果[3-4]；上睑提肌缩短术符合解剖特性与生理规律，但通常用于轻度上睑下垂患者，应用于重度病例仍存在争议[5]。本研究选取58例中重度上睑下垂患者，分析提上睑肌缩短+睑板部分切除术应用效果，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年7月我院收治的58例中重度上睑下垂患者，根据手术方法不同分组，各29例。其中观察组女15例，男14例，年龄7～68岁，平均（37.79±14.89）岁，先天性10例，后天性19例，上睑提肌肌力1～4 mm者13例，5～6 mm者16例；对照组女17例，男12例，年龄7～67岁，平均（38.11±14.38）岁，先天性8例，后天性21例，上睑提肌肌力1～4 mm者14例，5～6 mm者15例。两组性别、年龄、疾病类型、肌力等资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入标准及排除标准

（1）纳入标准：符合上睑下垂诊断标准[6]；上睑提肌肌力1～6mm；患者或监护人自愿签署知情同意书；无上睑迟滞；术前Bell征阳性；无眼外肌异常；单侧病变者。

（2）排除标准：女性处于妊娠期者；心理要求过高，不符合实际者；合并心肺严重疾病影响手术者；眼型重症肌无力者；明显瘢痕体质者；凝血功能异常者；下颌瞬目综合征者。

1.3 方 法

1.3.1 观察组予以提上睑肌缩短+睑板部分切除术。消毒，局麻，沿美兰画线于上睑皱壁位置切开皮肤，分离显露睑板。向上钝性分离至睑板上缘上方5 mm 位置左右，充分暴露上睑提肌、眶隔膜，参照术前测定上睑下垂量，梭型剪除相应宽度全层睑板、结膜，一般睑板去除不超过睑板宽度1/2。上睑提肌腱膜向上分离，分离暴露上睑提肌，2%利多卡因于睑板缘上方穹隆部结膜下注射，睑板上缘横向切断上睑提肌（腱膜）、Muller 氏肌，彻底分离上睑提肌下方及其表面，向下方牵拉上睑提肌、Muller 氏肌，根据内外角牵拉方向，于原上睑提肌两侧切口上方剪断Whitnall 韧带、内外角，充分分离上睑提肌，测试肌肉活动程度、弹性，酌情取出切口上缘部分睑结膜，8-0 丝线于切口下缘结膜左睑板上缘、结膜下缝合，注意控制缝线勿穿透睑结膜。参照术前计算结果，亚甲基蓝标出需缩短与切除位置，褥式缝合画线位置上睑提肌与睑板中上段，活结结扎缝线，观察睑缘矫正情况，保证中央一针稍偏内侧或正对角膜正中，调整缩短上睑提肌量，确保平视时上睑在角膜上缘水平，以睫毛略上翘为打结松紧度标准，作内外2 个等距离平行褥式缝线，观察是否存在异常，多余上睑提肌剪除。重睑缝合法缝合皮肤切口，术毕。术后结膜囊内涂抹抗生素眼膏，做一牵引线向上牵拉下睑闭合睑裂，胶布固定线端于眉上方前额，绷带轻加压包扎术眼，术后24 h 去除外敷料，48 h 内间断冰敷，睑裂完全闭合前嘱患者白日低抗生素眼液于术野，完善睡前涂眼膏，7 d 后拆线。

1.3.2 对照组予以额肌瓣悬吊术。局麻，做重睑切口，沿眼轮匝肌表面积皮下潜行分离，分离额肌、眶部眼轮匝肌，制作梯形额肌瓣，于睑板中上1/3位置固定额肌瓣，调整缝线至睑缘弧度、高度满意，缝合切口，术后处理方法同观察组。

1.4 疗效评定[7]

优：上睑缘位于角膜下1～2 mm，双睑闭合相差＜2 mm，平视时左右两侧睑缘位置差≤1 mm；良：上睑缘遮盖角膜2.1～3 mm，双睑闭合相差2～3 mm，平视时左右两侧睑缘位置差1～2 mm;差：上睑缘位于角膜下＞3 mm，双睑闭合相差＞2 mm，平视时左右两侧睑缘位置差＞2 mm。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5 观察指标

（1）比较两组术后1个月优良率。（2）比较两组术后3个月并发症。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 优良率

观察组术后1个月优良率（93.10%）较对照组（68.97%）高（P＜0.05）。见表1、图1、2。

2.2 并发症

观察组并发症发生率（5.5 6%）较对照组（24.32%）低（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

中重度上睑下垂患者瞳孔被部分或全部遮盖，常伴有视物疲惫、眼前灰暗等，多蹙额扬眉以克服视力障碍，日久可形成不良仰头习惯、颈椎畸形、额部皱纹增多等，亦可造成无精打采、面部外观异常感觉，给患者身心均带来较大伤害，因此矫正上睑下垂对患者意义重大[8]。

表1 比较两组优良率n（%）

表2 两组并发症比较n（%）

图1 观察组患者女，45 岁，重度上睑下垂，

图2 对照组患者男，29 岁，重度上睑下垂，

现阶段上睑下垂手术治疗方法众多，但根据原理可归为、利用提上睑肌力量及利用额肌部力量的手术[9-10]。其中额肌瓣悬吊术归属于利用额肌部力量手术，可直接抬升上睑，效果确切，是传统治疗重度上睑下垂重要方法，但既往报告指出，术后可因提上睑肌肌力不足而遗留多种并发症，如眼睑闭合不全、眼睑变形等[11-12]。提上睑肌缩短术归属于提上睑肌力量术，具有符合解剖生理要求优点，在以往研究中已证实适用于轻中度患者，但对普遍存在提上睑肌肌力较差重度上睑下垂患者，保守而局限短缩无法充分改善患者面部外观，且受患者上睑提肌发育薄弱乏力影响，术中完全游离难度较大，而上睑提肌腱部约占肌肉全长30%，故无法过度实施缩短，故该方法应用亦受限[13-14]。

睑板位于眼轮匝肌深面，是眼睑支架，富有弹性。研究指出，提上睑肌每缩短4～6 mm，上睑可提高1 mm，而切除睑板1 mm，可对应提高上睑1 mm，因此提上睑肌缩短+睑板部分切除术可明显减少上睑体积缩短量，并能保证面部外观效果，使利用提上睑肌力量治疗重度上睑下垂成为可能[15]。Muller氏肌上下睑各有一块受交感神经支配睑板，当Muller氏肌兴奋时，睑裂可增宽约3 mm，故切除Muller氏肌3 mm，上睑下垂可被矫正1 mm，本研究观察组在提上睑肌缩短同时，实施上睑部分睑板切除术，可弥补上睑提肌肌力差缺陷，增强提上睑效果。朱媛等[16]研究指出，提上睑肌缩短联合睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂，可恢复上睑缘至正常位置，双重睑外形和弧度较自然，且与额肌瓣悬吊术相比，其能将并发症发生率从60%降至20%。本研究结果显示，观察组术后1个月优良率（93.10%）较对照组（68.97%）高，并发症发生率（5.56%）较对照组（24.32%）低（P＜0.05），提示提上睑肌缩短+睑板部分切除术可有效恢复上睑缘位置，改善睑裂对称度、眼睑闭合程度，减少并发症的发生。额肌瓣悬吊术改变了眼睑解剖结构，故术后眼睑恢复效果可能不甚满意，且术中额肌瓣制作复杂，可损伤额肌功能，眼球压迫感亦较强，并进一步影响后期疗效，而提上睑肌缩短+睑板部分切除术符合自然解剖特点，加强了上睑提肌肌力，即使肌力较差患者亦可获得较好矫正效果，故可作为治疗中重度上睑下垂一种较为理想方法。

综上所述，提上睑肌缩短+睑板部分切除术治疗中重度上睑下垂，有效恢复上睑缘位置，改善睑裂对称度、眼睑闭合程度，减少并发症的发生。