复苏周期胚胎选择策略研究

陶 萍 厦门大学附属第一医院，福建省厦门市 361000

随着辅助生殖技术的不断发展，玻璃化冷冻技术在生殖医学领域中广泛应用，冷冻胚胎复苏移植术(FET)的临床结局有了较好的改善[1]。影响FET临床结局的因素很多，其中最重要的影响因素之一是解冻的胚胎质量[2]。目前较多的研究结果倾向于优先选择囊胚解冻移植，但在实际的工作中每例病人冻融的胚胎情况不尽相同。因此如何选择最优胚胎进行移植，尽量减少FET次数，并减少多胎率是临床工作需要解决的问题。本文回顾性分析了我中心2017年2月—2018年3月487例FET周期，按照胚胎移植的个数、卵裂胚或囊胚、胚胎质量进行分组，通过比较各组临床妊娠率，以期为临床选择胚胎移植提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院在2017年2月—2018年3月期间行FET治疗患者487例，患者的年龄<40岁，同时排除子宫腺肌病、子宫内膜异位症患者，所有胚胎均以玻璃化快速冷冻法进行冷冻。按照胚胎移植的个数、卵裂胚或囊胚、胚胎质量分为四大组：双囊胚组(91例)、双卵裂胚组(175例)、单囊胚组(176例)和单卵裂胚组(45例)。其中单囊胚组下分：A单优质囊胚组、B单可用囊胚组、C单次级囊胚组；单卵裂胚组中的优质卵裂胚分为：D单Ⅰ级组，E单Ⅱ级组。

1.2 方法

1.2.1 卵裂期胚胎评分。按Peter卵裂期胚胎评分系统，将胚胎分为4级。Ⅰ级：细胞大小均匀，形状规则，胞质均匀清晰，透明带完整，无颗粒现象，无碎片或碎片<10%；Ⅱ级：细胞大小略不均匀，形状略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片在10%～20%之间； Ⅲ级：细胞大小明显不均，可有明显的形状不规则，胞质可有颗粒现象，或碎片在21%～50%之间；Ⅳ级：细胞大小严重不均，胞质可有严重的颗粒现象，或碎片>50%。细胞数在6细胞及以上的Ⅰ级、Ⅱ级胚胎为优质卵裂胚。

1.2.2 囊胚培养及观察。将d3选择继续囊胚培养的胚胎从卵裂胚培养液(G1 Virtolife 瑞典)转移到新鲜囊胚培养液(G2 Virtolife 瑞典)微滴中，置培养箱培养至d5～6，观察胚胎发育情况，根据Garnder囊胚分级法将囊胚分为6级。1级：早期囊胚, 囊胚腔体积小于囊胚总体积一半；2级：囊胚腔体积大于囊胚总体积一半；3级：囊胚腔占满整个囊胚；4级：膨大囊胚，透明带变薄；5 级：正在孵化的囊胚：6级：完全孵化出的囊胚。3～6级囊胚还需对内细胞团(Inner cell mass,ICM)和滋养层细胞(Trophectoderm,TE)分级。ICM 评分:A级，细胞多,结合紧；B级，细胞较少,结合较松散；C级，细胞数极少。TE评分：A级，细胞多,镰刀状；B级，细胞较少,较松散；C级,细胞数极少。将评分在AA、AB、BA级的囊胚定为优质囊胚， BB级为可用囊胚，带C的均为次级囊胚。

1.2.3 冷冻解冻。本生殖中心胚胎的冷冻解冻采用玻璃化冷冻法，选用Kitazato(日本)的玻璃化冷冻液和玻璃化解冻液，冷冻解冻步骤按试剂说明书要求操作，所有囊胚冷冻前进行激光皱缩操作，移植前均进行激光辅助孵化操作。

1.2.4 移植结局。术后4～5周行B超检查探及妊娠囊，确定为临床妊娠，未探及妊娠囊判定为未临床妊娠。

1.3 统计学方法 本次试验探究中所有数据全部采用SPSS17.0统计软件进行处理分析，计量资料采用t检验，当P<0.05时差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 四大组基本情况比较 四组的平均年龄、不孕年限、不孕因素、基础FSH、移植日内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 四大组临床结局比较 四组中双囊胚组临床妊娠率和多胎妊娠率均最高(P<0.05)，单卵裂胚组流产率最高(P<0.05)，单囊胚组与双卵裂胚组临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。单囊胚组多胎妊娠率显著低于双卵裂胚组(P<0.05)。见表2。

表1 四大组基本情况比较

表2 四大组临床结局比较(%)

注：与其他组比，*P<0.05，单囊胚组与双胚胎组比，#P<0.05。

2.3 单囊胚组与单优质卵裂胚组内临床结局比较 五组单胚胎移植组中A组妊娠率最高(P<0.05)。A组和B组妊娠率均高于单优质卵裂胚组(P<0.05)。单优质卵裂胚组中D组妊娠率显著高于E组(P<0.05)。五组中C组妊娠率最低(P<0.05)。ABD组流产率差异无统计学意义(P>0.05)，C、E组因妊娠例数过少未进行比较。见表3。

表3 单囊胚组与单优质卵裂胚组内临床结局比较(%)

注：与其四他组比，*P<0.05，与CDE组比#P<0.05，与其他四组比，△P<0.05，与E组比□P<0.05。

3 讨论

因为移植当日激素水平过高、宫腔积液过多而取消移植的全胚冷冻周期和新鲜周期移植失败的患者都需要行FET。随着辅助生殖技术的发展，玻璃化冷冻技术被广泛应用到临床后，减小了冷冻解冻对胚胎质量的损伤，FET的临床结局有了很大的提升，能够获得与新鲜移植周期相当甚至更好的妊娠结局[3-4]。目前关于复苏时胚胎的选择策略有很多，的确双囊胚移植可以获得较高的临床妊娠率(70.3%)，但其多胎妊娠率也是相当可观(48.4%)。为了减少辅助生殖带来的双胎及多胎妊娠的不良妊娠结局，许多中心已经逐渐展开单囊胚移植的应用[5]。有研究认为，对于预后好的不孕症患者，移植1个胚胎与2个胚胎的妊娠率并无差异[6]。这一点在本次研究中也得到了验证，单囊胚组与双卵裂胚组比较，临床妊娠率没有显著差异(44.3%VS 42.3%)，但单囊胚组明显降低多胎妊娠风险(2.6%VS 37.8%)。同时虽然单卵裂胚组获得了比单囊胚组更低的多胎妊娠率(0%VS 2.6%)，但其临床妊娠率相比较而言也逊色了很多(28.9% VS 44.3%)。在单胚胎组的比较中，单优质囊胚和单可用囊胚均比优质卵裂胚获得了更佳的临床结局，但单次级囊胚组临床妊娠率却低于单优质胚胎组，说明优质卵裂胚比次级囊胚拥有更佳的胚胎发育潜能。

综上，在FET周期中，为获得相对较高的临床妊娠率和较低的多胎妊娠率优先移植单优质囊胚，其次是可用囊胚，是较为理想的选择。但在仅余次级囊胚和单优质卵裂胚的情况下，优选单优质卵裂胚能够获得更佳的临床结局。