膀胱功能锻炼预防宫颈癌术后尿潴留效果的Meta分析

2019-10-30严思思韩叶芬鲍秀红郑素贤付连琪

广西中医药大学学报 2019年3期

严思思，韩叶芬，鲍秀红，郑素贤，付连琪

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁 530011；2.广西中医药大学护理学院，广西南宁 530200）

在发达国家，宫颈癌在最常见癌症死因中排名第九，在发展中国家中，宫颈癌是第三常见癌症死因［1］。而在非洲大陆和中美洲，宫颈癌已经成为导致女性死亡的第一大杀手［2］。随着医学技术日益发展，人们的健康意识逐渐提高，早期患者显著增多，宫颈癌根治术成为治疗早期宫颈癌的主要手段［3］。术后尿潴留（postoperative urinary retention，POUR）是指术后膀胱排空状态下排尿能力受损从而导致尿残留量（posvoid residual，PVR）增加［4］，国际妇科泌尿协会和国际尿控协会将其定义为：通过症状和尿动力学检查发现的异常尿流缓慢或排尿不完全［5］，是宫颈癌术后常见并发症。目前对于该并发症的预防常采用多疗法联合治疗，膀胱功能锻炼属于其中一种疗法并广泛运用于预防宫颈癌术后尿潴留。本文旨在查阅膀胱功能锻炼预防宫颈癌术后尿潴留效果方面相关文献并对其进行Meta分析，为临床应用开展提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象宫颈癌术后患者；年龄≥18岁；依从性好、配合实验研究患者。

1.1.2 实验设计纳入研究皆为随机对照实验（RCT），无论是否使用随机隐藏或盲法。

1.1.3 干预措施对照组运用宫颈癌术后预防尿潴留常规护理，包括心理护理、导尿管护理、饮食活动指导、诱导排尿等。观察组运用膀胱功能锻炼联合常规护理，膀胱功能锻炼包含腹肌锻炼、盆底肌功能锻炼等。

1.1.4 结局指标主要结局指标：①术后尿潴留（POUR）发生率；②尿残留量（PVR）；③尿道感染发生率；④重置尿管率。次要结局指标：①留置尿管时间；②排尿困难发生率；③护理满意度。

1.2 排除标准 ①排除合并其他严重脏器功能障碍、泌尿相关疾病、精神障碍患者。②排除设计不佳、无实验数据以及年龄、手术方式、病情等基线不一致研究。③排除干预措施描述矛盾、不详细研究。

1.3 检索策略在中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库（Wanfang）、维普数据库（VIP）、PubMed、Cochrane Library、EMBASE、Medline、CINAHL检索从建库至2018年11月发表的文献。检索步骤采用循证医学中的PICO法确定检索关键词，并通过MesH主题词、中国生物医学文献数据库主题词表扩展相关主题词，对于符合纳入标准的摘要可进一步查阅全文，并追溯所获全文的参考文献以及灰色文献。中文数据库检索策略：P：宫颈癌/子宫颈癌/子宫颈瘤/宫颈瘤，尿潴留/排尿功能障碍；I：膀胱功能锻炼/膀胱功能训练。英文数据库检索策：P：Uterine Cervical Neoplasms/Cervical Cancer/Uterine Neoplasms，Urinary Retention/Urination Disorders；I：Bladder Exercise/Bladder Training/Pelvic Floor Function Training。

1.4 文献筛选和资料提取根据纳入和排除标准对检索文献进行筛选，如有不清楚可与另外的研究者进行讨论。提取的主要内容包含文献一般信息（题目、作者、出版日期、文献来源等）、文献基线情况（年龄、手术方式、麻醉方式、病情程度等）、干预措施、结局指标。

1.5 质量评价纳入的每篇文献的方法学质量依据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions 5.1.0版所包含的每一个项目进行评价，并确定每篇文献的等级。如果文献完全符合质量标准，偏倚可能性小，规定其质量等级为“A级”；部分符合质量标准，偏倚可能性中等，则为“B级”；完全不符合质量标准，偏倚可能性大，则为“C级”，并筛除“C级”文献。在评价过程中，如有不确定，可与另外的研究者进行讨论分析。

1.6 统计分析使用RevMan 5.0软件对各研究进行分析。首先通过χ2检验对各纳入研究进行统计学异质性分析，若P＞0.1，I2＜50%时，则无统计学异质性，对各研究采用固定效应模型合并分析；若P＜0.1，I2≥50%时，则存在统计学异质性，分析异质性来源，若其异质性来源于统计学异质性而无临床异质性，则对各研究应用随机效应模型合并分析，如果研究之间异质性太大而无法找寻其异质性来源，或者与其他研究结局指标、内容等差异太大，则使用描述性分析。在结局指标的统计分析过程中，计量资料为连续性变量，使用标准化均数差（standardized mean difference，SMD）；计数资料为二分类变量，则计算相对危险度（risk ratio，RR），各效应量均采用95%置信区间（confidence interval，CI）。

2 结果

2.1 文献检索结果共检索到文献283篇，剔除重复文献131篇，在阅读文献标题、摘要后，排除明显不符合纳入排除标准的文献108篇，再对剩余文献进行通读全文后，排除不符合纳入排除标准的文献33篇，最终纳入11篇文献，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征本研究共纳入11篇文献，均为RCT研究，发表时间在2007—2018年，共计样本量963例，观察组采用膀胱功能锻炼+常规护理，对照组采用常规护理，研究场所在全国各医院，纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入研究的基本特征

（续表1）

2.3 纳入研究方法学质量其中2项研究［11，16］描述了产生随机序列的方法，2项研究［7，15］没有明确描述失访，11项研究［6-16］对分配隐藏以及盲法的使用都没有具体描述，但在选择性报道及其他方面发生偏倚的风险较低。纳入研究质量等级皆为“B”级，说明纳入文献质量都较高，见图2。

图2 文献偏倚风险评价图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 膀胱功能锻炼对尿潴留发生率的影响 9项研究［6-11，14-16］采用了宫颈癌术后尿潴留发生率来比较宫颈癌术后预防尿潴留的效果，共计801例。各研究间未见统计学异质性（I2=0%，P=0.99），因此使用固定效应模型合并分析；由分析结果得出RR=0.19，95%CI［0.12，0.29］，P＜0.00001，差异有统计学意义，说明膀胱功能锻炼可降低术后尿潴留发生率，见图3。

图3 膀胱功能锻炼对术后尿潴留发生率的影响

2.4.2 膀胱功能锻炼对尿残留量的影响 6项研究［9，11-13，15-16］采用了宫颈癌手术并予患者拔除尿管后，通过测定患者尿残留量比较宫颈癌术后预防尿潴留效果，共计540例。各研究间具有异质性（I2=96%，P＜0.00001），使用随机效应模型合并分析；由分析结果得出 SMD=-2.10，95%CI［-3.06，-1.13］，P＜0.0001，差异有统计学意义，说明行膀胱功能锻炼均有助于降低患者拔尿管后尿残留量，见图4。

图4 膀胱功能锻炼对术后尿残留率的影响

2.4.3 膀胱功能锻炼对重置尿管率的影响 3项研究［12-13，15］探讨膀胱功能锻炼对宫颈癌术后重置尿管率的影响，共计236例。各研究间未见统计学异质性（I2=0%，P=0.87），使用固定效应模型合并分析；由分析结果得出 RR=0.26，95%CI［0.12，0.57］，P=0.0008，差异有统计学意义，说明行膀胱功能锻炼有利于降低尿管重置率，见图5。

图5 膀胱功能锻炼对重置尿管率的影响

2.4.4 膀胱功能锻炼对尿道感染发生率的影响 2项研究［11，16］探讨了膀胱功能锻炼对宫颈癌术后尿道感染发生率的影响，共计206例。各研究间未见统计学异质性（I2=0%，P=0.79），使用固定效应模型合并分析；由分析结果得出 RR=0.11，95%CI［0.03，0.38］，P=0.0005，差异有统计学意义，说明膀胱功能锻炼能明显改善尿道感染发生率，见图6。

图6 膀胱功能锻炼对尿道感染发生率的影响

2.4.5 膀胱功能锻炼对留置尿管时间的影响 3项研究［11-12，16］探讨了膀胱功能锻炼对宫颈癌术后尿管留置时间的影响，共计274例。各研究间具有异质性（I2=82%，P=0.004），采用随机效应模型合并分析；由分析结果得出SMD=-1.48，95%CI［-2.13，-0.84］，P＜0.00001，差异有统计学意义，说明膀胱功能锻炼在减少宫颈癌术后留置尿管时间上有明显优势，见图7。

图7 膀胱功能锻炼对留置尿管时间的影响

2.4.6 膀胱功能锻炼对排尿困难发生率及护理满意率的影响郑峰娟［13］、姜振娟等［15］分别采用了护理满意度、排尿困难发生率来评估预防术后尿潴留的效果，由于两种结局指标都只有一项研究，无法进行合并分析，故采用描述性分析，得出膀胱功能锻炼在降低排尿困难发生率、提高患者满意度上有显著优势，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 文献质量纳入的11篇研究经质量分析都属中等（B级）研究，都未提及是否使用盲法与随机化隐藏，2篇研究介绍了随机序列产生的方法，可能存在选择、测量及实施偏倚，希望后期的相关研究能在随机化隐藏、盲法、随机序列产生方面更符合标准。虽纳入研究中没有“A”级研究，但都是随机对照研究，每一篇研究在结论上都认可膀胱功能锻炼的有效性，数据真实完整。

3.2 膀胱功能锻炼的作用正常人尿液的排空与储存是在神经系统的作用下通过交感神经、副交感神经协同作用达到对排尿相关肌肉的控制来实现的［4］。但在宫颈癌手术时，可能不可避免地触及并切断了膀胱侧窝中来自盆壁的副交感神经纤维［17］或术中直接损伤到支配下尿路的神经，使得传入和传出膀胱的神经受损，导致膀胱功能障碍［4］。另外，有研究表明，膀胱功能障碍程度与病变切除范围具有显著相关性［18］，这些都是导致术后尿潴留的重要原因。膀胱功能锻炼旨在通过运动锻炼提高腹部肌群、排尿肌、肛门的力量，增强膀胱内压力、腹压［19］，从而促使排尿。它能够使患者在短时间内进行有效排尿，降低患者排尿困难率，从而减少拔管后尿残留量。留置尿管的长期使用可导致尿路感染［20］，研究表明［21］，留置导尿管第3天尿路感染发生率为26.7%，第10天尿路感染发生率高达93.37%，而通过膀胱功能锻炼能有效减少置管时间，对术后尿道感染的预防起着积极作用。同时自主的功能运动增强了患者的自我认知能力［22］，在一定程度上能够缓解患者长期留置尿管的不良情绪，而且护士通过教授患者功能锻炼的方法，有利于增强护患之间的关系，从而提高患者满意度。

3.3 研究局限性及对未来研究的启示在进行Meta分析的过程中，尿残留量与留置尿管时间存在统计学异质性，其可能原因为：①有研究显示，同一测量者用B超测量尿量与导尿管测尿量差异最小［16］，因此各个研究不同测量者可能会导致差异。②部分研究的研究时间相隔较远，测量诊断标准有细微差异。③不同术式导致了一定的差异。由于本研究在检索外文数据库时相关研究较少，对于术后尿潴留的预防更多是去探究新的宫颈癌改良根治术，如腹腔镜下保留神经的宫颈癌根治术或者是机器人手术对术后尿潴留的影响，同时中医治疗如穴位注射、电针也受到较多人的关注，而膀胱功能锻炼更多是运用在老年或产后女性尿失禁患者中［23-24］，国内研究者将这种锻炼方式运用于宫颈癌术后尿潴留的预防中体现了一定的创新性。希望后续相关研究者对于测量方法能详细描述，并开展大样本、多中心、高质量的随机对照研究，充分使用盲法与随机化隐藏，增强研究说服力。