川芎嗪膝关节腔内注射联合持续辅助被动运动治疗膝骨关节炎疗效观察

江 帆，许建文，张 莉，周增华，袁丽秀，付水生

（1广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2广西医科大学第二附属医院，广西 南宁 530007）

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以膝关节软骨退变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病，膝关节的局部损伤及炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性，软骨下骨板反应性骨损，导致膝关节出现一系列症状和体征。本病早期以膝关节疼痛、肿胀、晨僵伴活动受限为主，晚期可伴有关节畸形、残疾［1］。据统计，55岁以上老年人KOA的发病率高达44%～70%，约10%的患者存在多种膝关节运动功能障碍［2］。既往研究表明，持续辅助被动运动（continuous passive motion，CPM）是一种有效减少关节内结缔组织粘连所致的关节僵硬及促进关节置换术后关节活动恢复的康复运动方式，对膝骨关节炎的关节功能有改善作用［3］。而本课题组前期研究发现，川芎嗪联合半导体激光穴位治疗可有显著改善KOA临床症状［4］，但川芎嗪联合CPM方案对KOA的疗效尚不知。为此，本课题组观察川芎嗪膝关节腔内注射联合CPM治疗KOA患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准（伦理编号：医科大一附院-伦理-20140192），采取前瞻性病例对照研究。选取2017年1～12月在我院康复科病房、门诊及疼痛科门诊诊治的KOA患者60例，经X线摄片和膝关节查体确诊，均为单膝关节病变，入选的患者均签署知情同意书。采用SPSS19.0的随机数字发生器将60例患者随机分为观察组及对照组，每组患者30例，两组组患者性别、年龄、病程和Kellgren-Lawrence X线分级差异均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组一般资料比较 （例）

1.2 纳入标准 ①符合2007年中华医学会骨科学分会修订的有关KOA诊断标准［5］；②患者同意相关治疗方案并配合完成相关的检查和治疗；③治疗前停止服用非甾体抗炎药2周；④为单膝关节病变，不分左右，且关节疼痛VAS评分＞5分；⑤无下肢关节类风湿性关节炎及认知障碍。

1.3 排除标准 ①伴有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性病变、血液系统疾病及恶性肿瘤；②对川芎嗪不耐受或过敏的患者；③合并有脑损伤或有精神意识障碍，难以配合检查者；④膝关节急性外伤、慢性损伤合并创伤性关节炎或膝关节急慢性化脓性炎症；⑤穿刺部位感染；⑥下肢神经性病变。

1.4 治疗方法 本研究所有有创操作均在无菌治疗室进行，穿刺前均严格遵守无菌操作原则，治疗室内配备抢救车，治疗前均核查药物与设备是否齐全与正常工作。对照组予膝关节腔内注射川芎嗪注射液。膝关节腔内注射的穿刺点定位：膝关节屈曲90°，在髌骨下缘、髌韧带外侧1 cm处（外侧膝眼）。消毒铺巾，带口罩帽子，穿洗手衣，外科洗手后带无菌手套，左手用大拇指指甲固定外侧膝眼，穿刺针尖平行胫骨平台，向内45°穿刺，针尖进入腔内后注射川芎嗪注射液（贵州拜特制药有限公司，国药准字H52020959），每次注射剂量为2 ml，每周注射1次，持续治疗4周，注射后适度活动膝关节，使药物广泛分布于关节腔。观察组注射川芎嗪的方案同对照组。治疗期间均行CPM治疗，膝关节被动屈伸角度为30°～90°，每天1次，每次锻炼30 min，持续4周。

1.5 观察指标 使用视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS）评估治疗前后的疼痛改善情况（使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，中间部分表示不同程度的疼痛）；参考西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（WOMAC）评分，从疼痛、关节僵硬情况、日常生活的难度等方面评估患者膝关节炎性控制情况［5］；膝关节活动度（ROM）采用量角器测量，测量膝关节中立位至最大屈曲位的角度［6］。

1.6 疗效评定标准 参考《中药新药临床研究指导原则》［7］拟定。临床痊愈：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少≥95%，关节活动正常。显效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少≥70%，＜95%，关节活动不受限。有效：疼痛、肿胀等症状及体征积分减少≥30%，＜70%，关节活动改善。无效：疼痛、肿胀等症状、体征积分减少不足30%，关节活动无改善。

1.7 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理和分析数据，对计量资料先进行正态分布性检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，方差不齐时采用秩和检验，方差齐时，不同时点组间比较采用重复测量方差分析，组间两两比较用LSD-t检验。计数资料用例数（n）表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 两组患者的总有效率分别是86.7%和73.3%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组临床疗效比较（例）

2.2 两组VAS评分比较 在治疗前、第1～2周时间段，与对照组比较，观察组的VAS评分无显著性差异（P＞0.05）；第3～4周时间段，与对照组比较，观察组的VAS评分显著性降低（P＜0.05），详见表3。

表3 两组不同时间点的VAS评分比较 （分，）

表3 两组不同时间点的VAS评分比较 （分，）

注：与对照组同时间段比较，①P＞0.05，②P＜0.05

组 别观察组对照组n 30 30治疗前7.20±1.38 7.17±1.42第1周6.70±1.03①7.12±1.24第2周5.62±1.33①6.21±1.41第3周4.5±1.37②5.88±1.42第4周2.67±0.8②4.22±0.71

2.3 两组治疗前后ROM和WOMAC评分比较 在治疗前，两组患者ROM和WOMAC评分无显著性差异（P＞0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后ROM显著增加、WOMAC评分显著降低（P＜0.05）；与对照组比较，观察组患者治疗后的ROM显著性增加、WOMAC评分显著性降低（P＜0.05），详见表4。

表4 两组的ROM及WOMAC评分比较

3 讨论

KOA多发于中老年人群，西医常规治疗疗效不理想，晚期致残率高。中医学观点认为KOA主要病机为经络阻滞，气血运行不畅［6］，基于此理论，寻找合适的中医疗法可能更有利于抑制KOA病情进展、改善其生活质量。

川芎嗪是从中药川芎中提取的一种有效活性生物碱单体四甲基吡嗪，具有活血行气、祛风止痛的作用［7］。动物实验发现［8］，川芎嗪可减少兔骨关节炎白细胞介素1β及白细胞介素6水平，提示川芎嗪对降低膝关节炎症水平具有较好的作用。而在膝骨关节炎大鼠模型中［9］，适当提高川芎嗪血药浓度，可通过下调早期KOA大鼠血管内皮生长因子（VEGF）的表达，抑制早期软骨血管新生而减轻炎症。临床研究也证实，关节镜下关节清理术并腔内注射川芎嗪能有效控制软骨和滑膜的炎性反应，且在12个月的观察期内，疗效持久稳定［10］。在KOA急性发作期，膝关节腔内注射川芎嗪与玻璃酸钠比较，在一个月内的临床观察中，川芎嗪组的镇痛效果及改善功能效果更佳［11］。因此，膝关节腔内注射川芎嗪是临床治疗KOA的可行方法之一。

笔者在前期研究已证实，单独使用川芎嗪治疗并不优于联合治疗方案［4］，故选择合适的联合治疗方案是提高其疗效的重要途径。CPM是一种持续关节活动的康复运动方式，通过对患者膝关节进行反复的屈伸运动，对关节内软骨和周围结缔组织的粘连、关节囊内韧带进行牵拉，促使关节软骨、韧带等组织的损伤修复，有效改善关节活动度，减轻疼痛。CPM在膝关节置换术后的早期康复［12］、改善血运［13］及缩短住院时间［14］等方面有比较理想的作用，在非外科手术的保守治疗方案中，CPM治疗KOA有确切的临床疗效［15］。因此，CPM联合川芎嗪成为治疗KOA的可行方案。在本研究中，川芎嗪关节腔内注射配合CPM治疗较单独川芎嗪膝关节腔内注射治疗在改善疼痛和促进膝关节活动度方面均有显著的优势，这也进一步证实了川芎嗪联合CPM治疗KOA的可行性。

需要关注的是，已有文献报道使用川芎嗪过敏案例［16］，因此，川芎嗪联合CPM治疗KOA对过敏体质可能并不适合，如何提高该类患者的疗效需要进一步研究。同时，本研究仅为单中心观察性研究，为进一步论证方案的可行性，有待于课题组后续开展多中心随机对照研究。