永存左上腔静脉起源的心房颤动射频消融治疗一例

郭辉 邓俊萍 廉玉蓉

患者63岁，女性，心悸病史7年。6年前曾在外院行心房颤动(简称房颤)射频消融治疗(环肺静脉隔离)，术后仍间断出现房颤，每次均能自行好转。既往口服抗心律失常药物效果不佳，且因慢性胃炎对口服药物治疗抵触，近期心悸症状加重再次就诊。

入院后完善心脏超声发现存在永存左上腔静脉(图1)，经食管超声除外心房内血栓，术中经右锁骨下静脉穿刺送入冠状静脉窦电极，房间隔穿刺后标测左右肺静脉内无肺静脉电位，考虑患者术前左上腔静脉存在，遂建立右房三维解剖图，导管触碰到左上腔静脉后房颤发作(图2)。遂于功率模式25 W，流速30 mL/min消融10余秒后，房颤终止，继续巩固消融房颤再次出现，继续消融房颤转为心房扑动(简称房扑)，呈2∶1传导，CS9-10A波最早，继续消融30 s后房扑转为窦性心律(图3)，巩固消融后将Lasso电极送入左上腔静脉内发现类似于肺静脉电位的上腔静脉电位，于Lasso5-6点处消融，腔静脉电位延长(图4)，巩固消融后腔静脉电位消失，Lasso置于左上腔静脉内200 ms起搏房颤未发作，将消融导管放置间隔处200 ms起搏,未诱发房颤(图5)，术后随访5个月未再有房颤发作。

图1 心脏超声发现永存左上腔静脉

图2 消融导管触碰左上腔静脉诱发房颤

图3 持续消融转为窦性心律

图4 消融过程中腔静脉电位延长

图5 消融导管置于间隔处200ms起搏无电位传入左上腔静脉，证实隔离成功

讨论大量的研究发现入心大静脉(包括肺静脉、腔静脉、冠状静脉、Marshall韧带等)肌袖内具有异常自律性的细胞，在某些特定情况下，可自发产生快速电活动导致房颤的发生[1]。大部分房颤是由起源于肺静脉的异位兴奋灶所诱发，少数诱发房颤的异位兴奋灶可位于肺静脉外[2-3]。永存左上腔为胚胎时期的先天性体循环静脉畸形，其在正常人群中的概率为0.2%，近年来国内外多位学者报道房颤由起源于永存左上腔静脉的异位激动诱发[4-6]，左上腔静脉存在与肺静脉相似的肌袖样心房肌和电位, 其具有潜在的起搏细胞，有较高的自律性，也会与肺静脉一样形成诱发房颤的触发灶, 在冠状静脉窦连接处进行环形隔离可以实现永存左上腔静脉的电隔离，可以有效预防异位激动触发房颤，但在消融过程中应注意温度及功率的控制，本中心一般以功率模式25 W，43℃下放电，逐点消融时间较环肺静脉隔离消融时间短，以避免出现严重并发症。