持续性心房颤动微创外科射频消融手术后胺碘酮和尼非卡兰转复二例

鹿春节 刘彬

心房颤动(简称房颤)是一种较为常见的心律失常，文献报道孤立性外科消融治疗房颤手术成功率高于导管消融房颤。外科射频消融房颤后，大多数患者常使用Ⅰ或Ⅲ类抗心律失常药物以提高房颤的转复率及获得稳定的窦性心律(简称窦律)[1]， 笔者报道2例微创外科射频消融手术后仍为房颤的患者经使用胺碘酮和尼非卡兰转复。

例1 男性 ，51岁，身高171 cm，体重100 kg，体重指数:34.1 kg/m2。因“反复心慌6年，加重伴咳嗽、气喘1个月”入院。心脏超声：左房前后径 4.8 cm， 左室舒张末期和收缩末期内径分别为 5.3、3.8 cm，左室射血分数 0.5。临床诊断长程持续性房颤。完善术前检查，在全麻下行微创外科心外膜射频消融+左心耳切除术。手术取左侧腋后线第七肋间切口10 cm，游离左下肺韧带至左下肺静脉。显露左房后心包，于膈神经与降主动脉之间切开心包，充分游离并显露左房顶及左右肺静脉。用双极射频消融钳分别完成左右肺静脉隔离，用双极射频消融笔者完成剩余房颤射频消融线。用心耳钳夹闭左心耳基底部，切除左心耳，用4/0 Prolene连续缝合。完成左心耳切除术。术后进入ICU病房观察护理。 患者术后仍为房颤心律(图1)，予胺碘酮静脉泵入(先负荷150 mg后以60 mg/h维持)，持续静脉泵入胺碘酮治疗24 h后患者心律未转复，给予镇静、镇痛等处理后行双向波100 J同步电复律2次，仍无效。调整抗心律失常药物，予尼非卡兰静脉泵入(0.3 mg/kg负荷后0.1 mg·kg-1·h-1维持)。约使用1 h后患者心律转为窦律(图2)。尼非卡兰维持24 h后改胺碘酮口服，术后维持窦律出院，随访7个月，仍维持窦律。

图1 例1患者持续性房颤迷宫术后仍为房颤律的心电图

例2 女性，46岁，身高160 cm，体重65 kg，体重指数25.3 kg/2。因“心慌2年” 入院。有“甲状腺机能亢进病史”2年，已治愈；心脏超声：左房前后径 4.3 cm，左室舒张末期和收缩末期内径分别为 5.3、3.1 cm，左室射血分数 0.46。诊断长程持续性房颤。完善术前检查，在全麻下行微创外科心外膜射频消融+左心耳切除术，术中心律未转复，予胺碘酮负荷(300 mg)后分别20 J、30 J胸内电复律未转复(图3)。改用尼非卡兰静脉负荷(0.3 mg/kg负荷后0.1 mg·kg-1·h-1维持)。约使用20 min后患者转为窦律(图4)。因患者既往甲状腺机能亢进病史，未桥接胺碘酮口服，患者维持窦律出院。随访4个月，仍维持窦律。

讨论微创外科射频消融术因其有效性及安全性被广泛应用于临床，目前除手术入路及操作方式不同外，消融线路大致相同，包括： 双侧肺静脉前庭的环状消融隔离；左房线性消融；Marshall韧带消融； 心外膜部分自主神经节消融； 左心耳切闭。各家报道孤立性房颤术后窦律维持率在80%左右。马南等[2]报道其术后持续性房颤患者的窦律转复率为87．9%，长程持续性房颤患者的窦律转复率为84．5%。目前射频消融术后常规常使用抗心律失常药物以提高房颤的转复率及维持窦律，常用药物为胺碘酮。但部分患者在射频消融加胺碘酮治疗下仍无满意结果。本组2例在手术后使用胺碘酮后加用尼非卡兰均转复为窦律，1例仍服用胺碘酮维持窦律，另1例即使未使用口服胺碘酮也能维持窦律。说明这种联合使用药物的方式可对术后仍为房颤的患者转复房颤并维持窦律是一项可选的方法。

图2 例1患者通过使用胺碘酮与尼非卡兰后房颤转复为窦律的心电图

图3 例2患者持续性房颤迷宫术后未能转复窦律的心电图

图4 例2患者通过使用胺碘酮与尼非卡兰后房颤转复为窦律的心电图

静脉胺碘酮使用时，达到有效血药浓度的时间较长，且负荷量大，起效相对缓慢，但常作为电复律的准备用药，增加电复律的成功机会，又能降低复律后房颤的复发[3]。本组2例使用胺碘酮后，电复律仍未能转复房颤。尼非卡兰药理作用较快[4]，故再使用后房颤转复窦律，故两药可能对转复房颤有协同作用。