起搏器特殊功能对起搏器植入术后阵发性心房颤动治疗效果一例

曾辉 张媛 陈茂强 李艳莹 李蕾 刘书旺

男性患者，81岁。间断心悸、头晕4年，复发2个月入院。患者4年前因间断心悸、头晕，在当地医院诊断为“阵发性心房颤动(AF)，窦性停搏”，植入双腔起搏器，并给予胺碘酮0.2每日一次口服，另口服华法林抗凝治疗，根据凝血酶原时间国际标准化比值(INR)调整华法林剂量。术后患者症状消失。后因甲状腺功能和肝脏功能异常停用胺碘酮。近两个月心悸症状再次出现，反复发作，但多次心电图检查未发现异常。既往高血压病史30年，长期口服倍他乐克治疗，冠心病、冠脉支架植入病史20年，5年前右颈动脉放置支架1枚。入院时查体BP 128/72 mmHg，HR 78次/分，律齐，心肺无异常体征。入院后心电图正常，Holter提示窦性心律与起搏心律交替，起搏器工作方式DDD，24 h房性早搏2 451次。心脏彩超示左房42 mm，心脏舒张功能减退，左室射血分数0. 65。头颅核磁共振提示脑白质脱髓鞘。

起搏器程控(距离前次程控290天)资料(图1)显示起搏器各项工作参数正常，在心室起搏管理(MVP)模式开启的情况下心室起搏比例仅1.7%，高频心房事件(房性心动过速/心房颤动，AT/AF)数为187件，AT/AF负荷为 19.7%，AT/AF 每日负荷≥6 h 为39天。AT/AF列表显示房性心动过速的频率多在111～462次/分，持续时间为11 s至45 h，心脏指南针资料显示患者AT/AF发作频繁，发作时最快心室率130～150次/分，节律不规整。

分析上述资料判断患者近期的症状与频发的快速房性心律失常相关，患者存在较高的卒中风险，需要加强频率和节律控制，因此开启起搏器反应性心房抗心动过速(Reactive ATP)功能，以频率为标准设定了AT/AF区(350 ms/171 bpm)和Fast AT/AF区(200 ms/300 bpm)以及不同频率区间内的治疗方案(AT/AF Ramp(10)，Burst+(10)，Burst+(10)；Fast AT/AF Ramp(10)，Burst+(10)，Ramp(10))。开启起搏器模式转换后超速起搏(PMOP)功能，设定超速起搏频率为90次/分，持续时间为10 min。开启起搏器房颤传导反应(CAFR)功能。

1个月后门诊随访，患者症状消失，活动耐量提高，药物治疗同前。4个月后起搏器程控资料显示电池寿命同前，起搏器各项工作参数正常，Reactive ATP治疗共100次，成功49次(49%)，未成功48次(48%)，放弃3次(3%)。起搏器记录下Reactive ATP治疗的详细数据，包括AT/AF事件频率、给予的ATP治疗方案，每次发放的ATP次数和治疗具体过程(图2)。并存储了PMOP功能的腔内图(图3)。

随访程控显示治疗期间AT/AF事件数为59件，较前明显减少；AT/AF负荷为2.3% ，较前明显降低，AT/AF 每日负荷≥6 h为1天，较前明显减少。由于房性心律失常发作的次数明显减少，白天和夜间的平均心室率较前明显减低(图1)。

讨论起搏器的抗AT/AF功能包括减少不必要的心室起搏(Search AV、MVP)、控制AF时的心室率(MS、CAFR)和转复并减少AF的发作(PMOP和Reactive ATP)等。本例在诊断阵发性AF后开启了具备的抗AT/AF功能收到了明显效果。

起搏器的Reactive ATP功能可以对持续检测到的的频率和节律进行分析，与设置的AT/AF区(A-A 间期200～350 ms)和Fast AT/AF区(A-A间期≤200 ms)的频率进行比对做出判断，根据判断结果分别给予不同形式组合的频率递增刺激(Ramp)和短阵快速刺激+早搏刺激(Bursr+)的ATP治疗方案，例如AT/AF区的治疗方案为Ramp(10)，Burst+(10)，Burst+(10)；Fast AT/AF区的治疗方案为Ramp(10)，Burst+(10)，Ramp(10)，因此治疗期间患者心房起搏比例明显增高。起搏器将对每阵治疗的结果进行监测和分析，当AHRE治疗后的频率发生变化落入另一个分区，起搏器会相应调整治疗方案，直到转复为正常心律或达到设定的治疗总时间，当AHRE治疗后的频率未变化，起搏器将不再给予更多的治疗。因此与针对每次AT/AF事件只给予一阵ATP治疗的传统ATP功能相比，Reactive ATP功能明显增加了患者恢复窦律的机会。MINERVA研究随访2年证明在双腔起搏器植入后的患者中，永久性和持续性房颤的发生率为26%，Reactive ATP减少持续性和持久性房颤发生的有效率为44.4%。房颤发作的临床特征如房性心律失常的持续时间、规则性、节律转变的次数是Reactive ATP有效的预测因子，当房性心律失常持续时间短、节律规整、反复发生时，Reactive ATP治疗成功率更高[1]。本例患者程控时记录每阵AT/AF事件持续时间短，部分心房事件频率在200～300次/分，推测为AT或心房扑动的可能性大，发作频繁，因此具有使用Reactive ATP的适应症。

程控的心脏指南针界面。虚线指示程控开启AT/AF功能的时间。横坐标表示时间。第一通道为AT/AF每日总时间，纵坐标表示时间(小时)。数据显示开启治疗功能后，每日AT/AF总时间较前明显降低，低于6小时/日；第二通道为AT/AF时的心室率，纵坐标表示心率(次/分)。数据显示开启治疗功能后，记录到的数据较前减少，AT/AF发作时最快心室率和平均心室率均较前降低。第三通道心房/心室每日起搏比例，纵坐标表示百分数。数据显示开启治疗功能后，每日心房起搏的比例明显高于心室起搏比例，并较前明显升高

图1随访时程控起搏器的心脏指南针界面

起搏器检测到快频率事件后发生模式转换，进入DDIR模式，从onset开始计数32个AA间期，中位数满足FAST AT/AF诊断，等待1 min后开第一阵Ramp治疗，4.2 min时间里共进行了14阵治疗，最后一阵burst+治疗终止了AF，恢复窦性心律

图2随访时程控起搏器的Reactive ATP治疗事件频率散点图

另外，研究表明一次AF事件后心房出现超级易损期，极容易被接下来的早搏触发再次AF，这种机制是阵发性AF反复发生的重要机制[2]，PMOP功能在AT/AF终止后的易损期内发挥作用，提供心房超速起搏，从而稳定AF后心房超级易损期的电活动抑制AF的复发，对反复阵发性AF有明显抑制效果。

房颤终止后起搏器转换成DDD方式工作，并以频率应答频率75次/分起搏保持频率平滑。之后开始PMOP，起搏频率为90次/分持续10 min

图3随访时程控起搏器的Reactive ATP治疗事件的腔内心电图和通道记录图

CAFR功能可以在传导的AT/AF过程中通过逐搏改变起搏频率，消除过短和过长的RR间期，以使心室律相对规整，减轻因心律绝对不齐引起的心悸症状和不良血液动力学状态。该患者由于阵发性AF发作次数明显减少，CAFR功能作用有限。

本例患者在不能耐受抗心律失常药物，且无法接受射频消融手术的情况下起搏器的抗AT/AF功能发挥了重要作用。短期观察Reactive ATP功能和PMOP功能有效减少了AT/AF负荷，改善了患者的症状，提高了患者的生活质量，同时无额外消耗起搏器寿命。