急性脑卒中伴吞咽障碍患者不同时期肠内营养支持的疗效比较

杨江胜 朱祖福 沈丽萍 吴淑芳 屈伟 方琪

东南大学医学院附属江阴医院1神经内科，2药学部（江苏江阴214400）；3苏州大学附属第一医院神经内科（江苏苏州215006）

严重脑卒中患者机体处于高分解代谢状态，导致蛋白质大量丢失，如不及时采取措施，会致使患者早期呈负氮平衡状态［1］。同时脑卒中患者吞咽障碍发生率高达37% ～78%，而这些患者中约48%会发生营养不良［2］。当患者胃肠功能可耐受时，应首选肠内营养，肠内营养是吞咽障碍患者营养支持的一种有效替代方式，能有效改善患者的进食状况，满足患者能量和氮需求，减少并发症，从而改善预后［3］。但肠内营养支持时机并不是想当然那么简单、随意。有研究也进行了不同时期肠内营养的治疗效果分析，但结论存在一定差异，尤其对于患者的综合疗效未进行全面分析［4-6］。本研究旨在观察不同时期的肠内营养对脑卒中后吞咽障碍患者的综合疗效，包括营养指标、免疫指标、电解质紊乱发生率及应激性溃疡并发症发生率、鼻饲时间、住院时间及住院费用等，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究为前瞻性、双盲、随机对照研究，已通过本院伦理委员会批准［伦理批号：（2015）伦理研第（001）号］。研究对象均来自于2015年6月至2018年6月在东南大学医学院附属江阴医院神经内科入住的急性脑卒中患者共184 例。入选标准：（1）均于发病2 d 内，经头颅CT或MRI 证实为脑梗死；（2）患者首次卒中或既往有卒中病史，但未遗留明显神经功能缺损；（3）有明确的神经系统定位体征并合并有吞咽障碍，蛙田饮水实验≥3 级；（4）NRS 2002（营养风险筛查，Nutrition Risk Screening，NRS 2002）≥3 分；（5）血清电解质入院时正常；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血；（2）合并有严重心血管疾病、内分泌及代谢性疾病、严重肝肾功能不全、慢性消化性溃疡、肿瘤放化疗及1 周内死亡的患者；（3）发病后接受溶栓治疗；（4）引起吞咽功能障碍的周围神经病变患者；（5）住院时间小于14 d 者。

1.2 分组及干预采用随机数表法将184 例患者分为观察组和对照组，每组92 例。观察组24 h 内开始鼻饲肠内营养制剂；对照组第4 天开始鼻饲肠内营养制剂。

1.3 营养支持方案2 组患者除经过鼻饲管给予肠内营养制剂时期不同外，其他治疗方案相同。观察组患者在入院24 h 内给予鼻饲管肠内营养支持，肠内营养制剂均采用肠内营养混悬液（百普力和能全力，无锡纽迪希亚公司）。患者热量需求为20 ～30 kcal∕（kg·d）。由专职护士负责监督，根据患者耐受情况采用喂养泵持续或重力滴注方式，开始时滴速为20 mL∕h，若无反流和腹泻、腹胀等不良反应，每2 小时增加一次滴速，2 ～3 d 后则按100 ～120 mL∕h 的滴速滴入。首日用量为250 mL，以后每天增加500 mL，直至达到全量。其中前3 d使用百普力，耐受全速后，使用能全力。对照组患者前3 d 给予百普力营养液经口喂养或主动进食，第4 天开始鼻饲，方法与研究组保持一致，尽量保证两组患者摄取的氮量和热量相同。

1.4 观察指标（1）免疫功能指标：记录患者入院治疗前和治疗后外周血总淋巴计数（total lymphocyte count，TLC）和血清IgA、IgG、IgM；（2）营养指标：记录患者治疗前和治疗后血白蛋白、血红蛋白浓度和红细胞计数。并记录两组患者第1 和14 天低蛋白血症发生率。低蛋白血症标准：血清ALB ＜35 g∕L；（3）并发症发生：记录患者治疗过程中电解质紊乱、消化道应激性溃疡、感染（肺部、尿路和肠道感染）、胃肠道反应（腹胀、腹泻、恶心和呕吐）；电解质紊乱标准：根据我院生化检验标准，血钠正常值范围135 ～155 mmol∕L，血钾3.5 ～5.5 mmol∕L，不在正常值范围内，则认为电解质紊乱；应激性溃疡标准：鼻饲管回抽咖啡色液体、黑便及粪隐血（+）即可诊断；（4）记录鼻饲时间、住院时间、住院费用比较。

1.5 统计学方法采用SPSS 18.0 对数据进行整理分析，计量资料采用（x ± s）表示，计数资料采用例数（%）表示，组间计量资料采用独立样本t检验进行比较，同组治疗前后采用配对样本t检验进行比较，组间率的比较采用χ2检验，同组治疗前后率的比较采用McNemar 检验，假设检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究共纳入184 例患者。2 组患者性别比较、平均年龄、BMI、病程、NRS 2002 评分及脑卒中类型等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general situation between the two groups x±s

2.2 2组患者免疫指标比较治疗前，2 组患者TLC、IgA、IgG 和IgM 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组各项指标均有所下降，但观察组下降幅度较小，两组患者治疗后TLC、IgA 和IgG 比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。2.3 2 组患者营养指标比较治疗前，2 组患者白蛋白、血红蛋白、红细胞计数和低蛋白血症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组各项指标均有所下降，但观察组下降幅度较小，两组患者治疗后白蛋白、血红蛋白和低蛋白血症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2 组患者免疫指标比较Tab.2 Comparison of immunological index between the two groups ±s

表2 2 组患者免疫指标比较Tab.2 Comparison of immunological index between the two groups ±s

注：与治疗前比较，**P＜0.01

组别对照组观察组t 值P 值TLC（×109∕L）治疗前2.15±0.71 2.18±0.65-0.259 0.796治疗后1.41±0.52**1.86±0.46**6.196＜0.001 IgA（g∕L）治疗前2.65±0.98 2.71±1.09-0.378 0.706治疗后1.78±0.65**2.25±0.86**4.174＜0.001 IgG（g∕L）治疗前12.13±3.09 12.17±3.45-0.088 0.930治疗后8.73±2.67**10.09±2.98**-3.272 0.001 IgM（g∕L）治疗前1.27±0.54 1.29±0.56-0.228 0.820治疗后0.87±0.39**0.98±0.45**1.800 0.074

表3 2 组患者营养指标比较Tab.3 Comparison of nutritional index between the two groups ±s

表3 2 组患者营养指标比较Tab.3 Comparison of nutritional index between the two groups ±s

注：与治疗前比较，**P＜0.01

组别对照组观察组t 值P 值白蛋白（g∕L）治疗前39.6±6.7 39.4±7.4 0.483 0.630治疗后32.1±5.3**36.1±5.8**-4.922＜0.001血红蛋白（g∕L）治疗前132.8±24.7 132.4±26.5 0.108 0.914治疗后112.3±17.6**121.7±19.3**-3.450 0.001红细胞计数（×1012∕L）治疗前4.76±0.96 4.78±1.01-0.097 0.923治疗后3.87±0.87**4.16±0.92**-2.191 0.030低蛋白血症发生率［例（%）］治疗前8（8.7）7（7.6）0.073 0.788治疗后21（22.8）**10（10.8）5.447 0.020

2.4 2组患者并发症发生率比较观察组患者电解质紊乱、消化道溃疡及胃肠道反应发生率比对照组明显减少，2 组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者并发症发生率Tab.4 Comparison of complications between the two groups例（%）

2.5 2组患者鼻饲时间、住院时间和住院费用比较观察组患者住院时间和住院费用比对照组明显缩短或减少，2 组患者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

目前研究表明，中枢神经功能受损导致的吞咽障碍与脑卒中的发生密不可分，可使经口食物滞留在上消化道，无法顺利消化吸收，导致误吸、吸入性肺炎及电解质紊乱等并发症，这些并发症不仅进一步加重吞咽障碍，而且延长患者住院时间，增加经济负担［7］。有研究［8］报道，脑卒中伴吞咽障碍患者发生相关并发症的概率是未出现吞咽障碍的3 倍。因此，临床上除了对此类患者进行积极的吞咽障碍康复训练外，更需要给予合理、有效的营养支持。

表5 2 组患者鼻饲时间、住院时间和住院费用比较Tab.5 Nasal feeding time，hospitalization time and hospitalization cost between the two groups ±s

表5 2 组患者鼻饲时间、住院时间和住院费用比较Tab.5 Nasal feeding time，hospitalization time and hospitalization cost between the two groups ±s

组别对照组观察组t 值P 值例数92 92鼻饲时间（d）12.4±3.8 11.6±2.3 1.808 0.072住院时间（d）19.7±5.6 16.2±3.8 4.908＜0.001住院费用（元）14 594.8±3 476.2 11 156.4±2 687.6 7.506＜0.001

卒中早期处理指南推荐：患者应在入院后48 h内进行营养风险筛查和营养评估，对于存在营养不良或具有营养风险的患者，均应进行营养干预［9］。脑卒中患者发生营养不良的原因可能与患者意识模糊、神经功能受损导致吞咽功能障碍，而引起营养物质摄入减少；同时机体处于高分解代谢状态，能量消耗增大，同时肠道黏膜缺血，肠道屏障功能受损，肠黏膜通透性改变，肠菌群失调，从而导致细菌和（或）内毒素易位，可诱发和出现全身炎性反应综合征和多脏器功能障碍综合征，影响患者预后［10］；脑卒中患者大多发生于中老年患者，其可能存在营养风险或营养不良、各器官功能衰退等，进而影响患者营养状况。但大多数脑卒中患者其肠道功能是完整的，具备肠内营养条件。肠内营养不仅符合人体生理功能，对于危重症患者，更多地能起到药理营养素调节功能，能够为肠道黏膜细胞提供能量，进而保持肠道黏膜完整性，发挥肠道屏障和免疫功能；更重要的是改善肠道菌群失调，降低应激性溃疡发生及其他器官功能障碍的发生，从而增强胃肠黏膜的抵抗力［11］。本研究旨在通过在不同时机给予脑卒中后吞咽障碍患者肠内营养支持，来进一步探究早期肠内营养的优越性。

本研究发现，治疗后两组患者的免疫指标和营养指标均有所下降，但观察组下降幅度较小。这说明早期肠内营养能更好地改善患者免疫系统功能的损害，同时增强机体免疫功能，与屈家满等［12］的研究一致。可能与肠内营养能促进机体体内内稳态的平衡，加强肠道黏膜修复功能，保护肠道黏膜结构与功能，从而形成良性循环，经肠道营养物质吸收增加，抑制蛋白质分解，机体正氮平衡，改善患者营养状态，从而加快机体康复有关［13］。在并发症方面，本研究发现，早期肠内营养能明显减少患者并发症的发生，与崔赢等［3］的研究结果一致。可能与早期肠内营养可以促进受损胃黏膜修复，营养食物可以促进胃蠕动，增加胃黏膜保护作用，营养液成分可以稀释胃酸，减轻胃黏膜损伤，同时还可调节微量营养素和电解质，降低电解质絮乱造成的胃黏膜水肿等有关［14］，更重要的可能是减少肠道菌群易位，从而减少感染的发生［15］。因此，通过实施早期肠内营养使患者胃肠功能得到较快恢复，也使患者经口时间缩短，机体恢复加快，同时减少住院花费。

综上所述，急性脑卒中后吞咽障碍患者早期肠内营养可以更好改善患者免疫功能和营养状态，减少并发症，同时减少鼻饲时间和住院时间，并降低住院费用。但本研究仅仅为单中心研究，且纳入病例数较少，需要纳入更多病例数，且建立一个多中心的前瞻性研究将是接下来笔者需要进一步做的工作。