老年冠心病患者同型半胱氨酸、总胆红素水平与颈动脉硬化的相关性

郭小宏 汪涛

郑州大学第二附属医院老年医学科（郑州450014）

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerosis heart disease，CHD）是一种危害老年人健康的常见慢性病，也是人类目前主要的死亡原因及致残原因之一［1-2］。近年来，随着我国经济的快速发展和人口老龄化趋势的加剧，冠心病的发病率逐年增高，因此，老年冠心病的预防及其主要危险因素的评估受到老年医学的广泛关注，且临床上也需要一种简单、快捷、较准确的检测方法来及早发现并预测冠心病。

目前，一般认为冠心病的病因就是冠状动脉粥样硬化造成管腔不同程度的狭窄从而引起心肌缺血。颈动脉作为全身动脉的窗口，颈动脉内膜中层厚度（intimamedia thickness，IMT）可作为诊断动脉粥样硬化和预测冠心病的良好指标［3-4］。同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）属于一种含巯基氨基酸，是体内蛋氨酸循环的中间产物，它不仅可以损伤血管内皮功能，影响凝血酶的灭活，增强血小板功能活性而诱发血栓形成；它还可以发生自身氧化，其代谢产物则会干扰血管平滑肌的正常功能，在促进动脉粥样硬化进程中扮演着重要角色［5-7］。总胆红素（total bilirubin，TBIL）是血红蛋白在肝细胞内分解代谢的产物，作为肝胆及血液系统疾病等诊断的关键指标，但长期以来，临床上仅表面观察浓度变化，而并没重视其低浓度水平的病理生理学意义。血清中胆红素作为机体内有效的内源性抗氧化剂之一［8］，能有效抑制低密度脂蛋白的氧化修饰和清除氧自由基，改善内皮细胞功能，阻碍动脉粥样硬化的形成和发展，以降低冠心病发生的危险性。

目前，老年冠心病患者血浆中HCY 与TBIL 二者水平与颈动脉硬化程度的相关性分析报道相对较少。因此，本文基于临床数据和统计分析，联合颈动脉彩色多普勒超声检查，深入探究了老年冠心病患者中HCY、TBIL 水平与IMT 的关联程度，为临床观察和诊疗冠心病提供新的科学依据，以期在老年人群中预测和筛选出冠心病高危患者，对其进行早期干预和治疗。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用简单随机抽样法收集2017年9月至2019年6月于郑州大学第二附属医院老年病科和心内科收治的161 例老年患者临床资料，本次临床研究获我院医学伦理委员会批准，所有入选者也均已签署知情同意书。入选标准如下：（1）所有入选者均无肝胆系统疾病及严重心功能不全；（2）无感染表现，合并肾病及血液病等其他严重内科疾病；（3）本研究前3 个月未服用B 族维生素和叶酸类药影响血浆中HCY 水平的药物；（4）无各种急慢性炎症、恶性肿瘤、甲状腺功能异常、结缔组织疾病。按照世界卫生组织（WHO）所制定的冠心病诊断标准，综合临床表现、动态心电图、冠脉CTA 和冠脉造影对收治的老年病人分为冠心病组（90 例）和非冠心病组（71 例）；本研究选取老年冠心病组作为试验组，其中男49 例，女41 例；老年非冠心病组作为对照组，其中男33 例，女38例；所有收治患者年龄分布在65 ～95岁之间。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料详细记录和询问入选者年龄、性别、吸烟史等一般资料情况；入选研究对象应在晨起空腹排便后测身高（m）、体质量（kg），计算其体质量指数（BMI）。

1.2.2 生化指标所有研究对象（161 例）在入院次日清晨空腹用肝素抗凝管抽取正中肘静脉血4 mL 送至检验科；通过离心半径为10 cm，3 000 r∕min速度下离心10 min获取血浆，并在温度为4 ℃以下条件下保存；检测同型半胱氨酸（HCY）、总胆红素（TBIL）、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、尿酸（UA）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）的含量。

1.2.3 颈动脉彩色多普勒超声检查应用PHILIPS EPIQ 7C 彩色超声诊断仪对患者颈部进行IMT 检测，使用频率为10 MHz 的宽频线阵探头，对入选者的双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及分叉处进行检查，观察有无钙化或斑块情况；在颈总动脉分叉近心端1 cm 处对IMT 进行测定，以两侧动脉内膜厚度的最大值作为评价颈动脉硬化程度的指标。IMT 判断标准：正常颈动脉超声提示动脉内膜光滑，IMT ＜1.0 mm；内膜增厚：动脉内膜较为毛糙，1.0 mm ≤IMT ≤1.3 mm；颈动脉内膜斑块形成：超声提示存在局限性隆起，IMT ＞1.3 mm。

通过比较两组的性别、年龄、体质量、身高、年龄、BMI、吸烟史等一般资料以及FPG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、UA、BUN、Cr、HCY、TBIL 与IMT 指标，采用合适的统计学方法分析入选者的一般资料和血液生化指标水平与老年冠心病的相关性。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0 软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 精确检验；两因素变量之间的相关性可采用Pearson 直线相关分析；同型半胱氨酸、总胆红素及其他参数与颈动脉硬化程度的关系分析采用多元逐步回归分析；以P＜0.05 为检验水准，其结果具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料及检验科参数比较通过比较冠心病组（试验组）和非冠心病组（对照组）入选者的一般情况，发现两组之间在性别、年龄、身高、体质量、BMI 指数、吸烟史、FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、BUN、UA 和Cr 水平方面的差异均无统计学意义（P＞0.05）；但试验组中HCY 和IMT水平显著高于对照组（P＜0.05），且TBIL 水平明显低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组一般资料及检验科指标的比较Tab.1 Comparision of two groups between the general data and labratory indetes ±s

表1 两组一般资料及检验科指标的比较Tab.1 Comparision of two groups between the general data and labratory indetes ±s

组别例数年龄（岁）性别（男∕女，例）身高（m）体质量（kg）BMI（kg∕m2）吸烟史［例（%）］FPG（mmol∕L）TC（mmol∕L）TG（mmol∕L）HDL-C（mmol∕L）LDL-C（mmol∕L）BUN（mmol∕L）UA（μmol∕L）Cr（μmol∕L）HCY（μmol∕L）TBIL（μmol∕L）IMT（mm）对照组71 80.0±8.59 33∕38 1.70±0.09 63.8±10.6 24.86±4.34 29（36.7）5.66±1.33 5.14±1.25 3.48±1.42 1.49±0.44 3.67±1.55 5.47±1.57 327.8±93.5 88.1±31.9 12.59±6.21 15.55±3.74 0.74±0.43试验组90 79.4±8.66 49∕41 1.69±0.08 60.9±10.0 25.35±3.67 50（63.3）5.91±1.65 5.26±1.18 3.09±1.38 1.37±0.39 3.85±1.54 5.41±1.69 326.1±109.9 85.0±30.4 22.32±4.63 10.65±2.92 1.33±0.39 t∕χ2值P 值0.414 1.008 1.023 1.760 0.771 3.437 1.062 0.594 1.760 1.809 0.720 0.252 0.104 0.620-11.02 9.064-9.045 0.680 0.315 0.308 0.080 0.442 0.064 0.290 0.553 0.080 0.072 0.473 0.802 0.917 0.536 0.000 0.000 0.000

2.2 颈动脉粥样硬化检出情况分析试验组中IMT 正常所占比例显著高于对照组（P＜0.05），且斑块形成所占比例显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。

由图1可知，冠心病组中IMT 增厚和斑块形成的比例占总入选者的47.21%，显著高于非冠心病组中IMT 增厚和斑块形成的比例15.63%，说明了IMT 水平可以作为评估和预测冠心病的重要指标。

2.4 冠心病患者HCY、TBIL 与IMT 相关性分析试验组中90 例冠心病患者，经Pearson 直线相关分析显示，老年冠心病患者血浆中HCY 水平与颈动脉IMT 水平呈正相关（r2=0.900 7，P=0.036）；血清中TBIL 与颈动脉IMT 水平呈负相关（r2=0.874 4，P=0.028），证实了血浆中HCY、TBIL 水平与冠状动脉粥样硬化程度的密切关联，如图2和图3所示。

表2 两组颈动脉粥样硬化检出情况分析Tab.2 Analysis of the detection of carotid atherosclerosis in two groups例（%）

图1 两组颈动脉粥样硬化检出情况分布图Fig.1 The bar chart of the detection circumstances of carotid atherosclerosis in two groups

图2 老年冠心病血浆HCY 与IMT 的线性相关图Fig.2 Linear correlation map between plasma HCY and IMT in in elderly patients with coronary atherosclerosis heart disease

图3 老年冠心病血清中TBIL 与IMT 的线性相关图Fig.3 Linear correlation map between serum TBIL and IMT in in elderly patients with coronary atherosclerosis heart disease

2.5 颈动脉IMT 影响因素的多元逐步回归分析将两组入选者颈动脉IMT 水平厚度作为因变量，以年龄（岁）、性别（女性=0，男性=1）、身高（m）、体质量（kg）、BMI 指数、吸烟史（无=0，有=1）、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、UA、Cr、血浆HCY 和血清中TBIL 水平为自变量，进行多元逐步回归分析。结果如表3显示，可知BUN、HCY 和TBIL 等因素进入多元线性回归模型，IMT=0.513+0.053×HCY-0.019×BUN-0.023×TBIL，其差异均有统计学意义（P＜0.05）。每当HCY浓度增加10 μmol∕L时IMT 厚度随之增加0.53 mm；每当TBIL 浓度下降10 μmol∕L 时IMT 厚度也会增加0.23 mm。因此，老年冠心病患者血液中HCY 和TBIL 水平不仅是颈动脉硬化的关键因素，还与颈动脉硬化的危险程度有关，随着HCY 水平的增加或TBIL 水平的下降冠心病的危险性也增加。

表3 颈动脉IMT 影响因素的多元逐步回归分析结果Fig.3 The results of multivariate stepwise regression analysis of influential factors on carotid IMT

3 讨论

动脉粥样硬化作为一种累及多处动脉血管的全身性动脉疾病，它是冠心病的病理生理学基础，也是常见老年系统性病变之一。颈动脉粥样硬化是由于血管内皮功能受到损伤，引起双侧颈总动脉及分叉处内膜中层增厚，脂质沉积，斑块形成，最终形成不同程度的管腔狭窄［9］。颈动脉IMT 与冠状动脉受损严重程度有显著的相关性，能够准确地反映冠状动脉病变的程度和范围，因此通过彩色多普勒超声监测颈动脉IMT 及斑块性质对于预测冠心病病情具有可靠且较高的临床价值。现有文献［10-12］报道了血浆中HCY 水平与冠状动脉粥样硬化程度密切相关，HCY 浓度水平越高，颈动脉粥样硬化程度越重；业内亦有研究［13-14］发现了血清中TBIL 水平与冠状动脉粥样硬化程度呈负相关，血清中正常或偏高的TBIL 水平能降低冠心病的发病率，反之其发病率会增加。TBIL 可能是一种防护因子，在阻止动脉粥样硬化上发挥了较为积极的作用；临床上也证实［15-16］，老年冠心病患者人群中血清TBIL 水平会低于对照组，且随冠脉病变支数的增加而降低；高HCY 水平对心血管疾病发生风险具有重要预测作用［17］，提示心脑血管病是否处在高危状态。因此，高HCY 水平和低TBIL 水平可能在一定程度上都参与了动脉粥样硬化的发展，均是冠脉狭窄的重要危险因素。

在本研究中，冠心病组（试验组）和非冠心病组（对照组）的颈动脉IMT 水平具有显著性差异（P＜0.05），其中冠心病组中IMT 平均水平为（1.33 ± 0.39）mm，非冠心病组中IMT 平均水平为（0.74 ± 0.43）mm；以IMT = 1.0 mm 为诊断界点，预测冠心病发生的概率为84.4%（76∕90）。首先，分析比较了两组入选者的临床资料，对年龄、性别、身高、体质量、BMI 指数、吸烟史、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、BUN、UA、Cr 等水平进行均衡性t检验均未发现明显差异；但试验组中HCY 与TBIL水平与对照组却存在显著性差异。这说明HCY 和TBIL 水平可能是导致机体动脉粥样硬化的两个关键因素；其次，通过对老年冠心病患者的HCY、TBIL 及颈动脉IMT 的Pearson 线性相关性分析表明，HCY、TBIL 均与颈动脉IMT 密切相关，且颈动脉IMT 随着血浆HCY 水平的增高而呈现上升趋势，随着TBIL 的下降而表现为上升趋势，这与上述报道的结论一致；最后，在多元逐步回归分析中，老年冠心病患者的颈动脉IMT 结果主要决定于血液中HCY 和TBIL 水平，且颈动脉IMT 随着HCY 水平的增加而增加，随TBIL 水平的降低而增加。

综上所述，此次临床研究直接证实了血液中HCY、TBIL 水平与颈动脉IMT 呈线性相关关系，HCY 和TBIL 水平均能够直接影响颈动脉粥样硬化程度，监测血液中HCY 与TBIL 浓度水平对预判老年患者冠状动脉病变程度具有重要的临床意义；但是将血液中HCY 与TBIL 水平具体控制在什么范围区间对预防冠心病安全有效尚无定论，以及如何有效地提高冠心病患者的TBIL 水平或者降低HCY 水平也是下一步重点研究的方向；本研究临床样本量较少，其结果可能存在一定的局限性，有待进行大规模的临床研究和机理探索去证实，以期获得预防、诊断和治疗冠心病的最佳方案。