优化经皮穿刺置管引流术在重症急性胰腺炎治疗中的应用

徐维华 张 强

山东省蓬莱市人民医院外四科，山东蓬莱 265600

急性胰腺炎是由多种炎性细胞因子的产生和释放引起的胰腺炎症性疾病，疾病谱很广，轻度患者在几天内康复，20%的急性胰腺炎患者发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病情发展迅速且复杂多变，后期可发生胰腺坏死组织感染、脓毒症、多器官功能衰竭综合征，预后差，病死率高，具有10%～30%的死亡率和各种并发症需要紧急治疗[1-2]。有研究显示，超声引导下经皮穿刺引流可体外引流大量炎性介质、酶和毒性代谢产物，从而减少对腹膜后神经丛的刺激和胰腺水肿，提高疗效，故已成为治疗重症胰腺炎的重要手段[3-4]。早期经皮穿刺引流联合早期抗生素应用可减少炎症介质的释放和促进感染的恢复[5]。本研究采用回顾性研究方法，对比分析优化经皮穿刺置管引流术与直接开腹手术引流治疗合并胰腺坏死组织感染的SAP 患者的临床疗效，旨在探讨优化经皮穿刺置管引流术的临床价值，以期为后续同类患者的治疗提供有效参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月～2018 年6 月笔者所在医院普通外科收治的合并胰腺坏死组织感染的SAP患者107 例，其中男59 例，女48 例，年龄18 ～75岁，平均（47.9±12.8）岁，根据治疗方法分为观察组46 例（采用优化经皮穿刺置管引流术）和对照组61例（采用开腹胰腺坏死组织清除术）。纳入标准：符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组提出的重症急性胰腺炎诊治原则草案中的诊断标准，且合并胰腺坏死组织感染[6]。排除标准：（1）合并严重的基础性心肺疾病；（2）合并凝血障碍；（3）必须早期接受由多器官功能障碍引起的腹部高压手术治疗患者。两组患者性别、年龄、病因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 治疗方法

对照组根据开腹探查情况，采用开腹胰腺坏死组织清除术，尽可能去除腹膜后坏死组织和渗出物，并在胰周及腹膜后放置导管进行引流[7]。观察组采用优化经皮穿刺置管引流术[8]。根据局部麻醉后超声定位及超声辅助下经皮穿刺的结果，选择合适的穿刺点和穿刺路径置入引流管，在超声引导下确保导管放置良好，立即抽尽液状的坏死组织，将提取物送常规检查和细菌培养检查。拔管标准为：（1）引流＜10mL/d，影像学检查显示液体暗区消失；（2）拔管前根据引流液排除腹腔感染。

1.3 评价指标

观察两组治疗前后实验室检查指标变化情况，包括白细胞计数、血清淀粉酶、C-反应蛋白、血钙等。记录两组住院时间、治疗后并发症发生率及病死率。并发症主要包括胰瘘、肠瘘、胰周出血、术后残余脓肿等。

1.4 疗效评估

观察两组临床疗效。治愈：临床症状消失，各项检查指标恢复正常，影像学检查胰腺恢复良好。好转:症状、体征缓解，部分实验室检查指标尚未恢复正常，合并症无感染、假性囊肿等未完全治愈。无效:临床症状无缓解或持续恶化。

1.5 统计学方法

采用SPS18.0 统计学软件分析，各组进行正态分布及方差齐性检验，以（）表示，采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实验室检查指标比较

治疗前两组白细胞计数、血淀粉酶、C-反应蛋白、血钙比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗后两组白细胞计数、血淀粉酶、C-反应蛋白水平明显降低，血钙水平明显升高，且观察组白细胞计数、血淀粉酶、C-反应蛋白水平及明显低于对照组，血钙水平明显高于对照组，住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者疗效比较

观察组总有效率明显高于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3 ～ 4。

3 讨论

急性胰腺炎是胰腺常见的炎症性疾病，可累及周围组织或远处器官，发病率高，直接开腹手术引流创伤大，可增加并发症发生率及死亡率[9-10]。本研究观察组采用优化经皮穿刺置管引流术，结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，并发症发生率及病死率明显低于对照组，差异有统计学意义，显示优化经皮穿刺置管引流术有明显的临床疗效，可改善患者预后。

表2 两组实验室检查指标比较

表2 两组实验室检查指标比较

项目 观察组（n=46） 对照组（n=61） t P白细胞计数（x ± s，×109/L）治疗前 15.07±4.70 15.24±4.84 1.481 0.139 治疗后 7.09±1.16a 8.50±2.08a 4.617 0.031血淀粉酶（x ± s，U/L） 治疗前 703.31±61.82 78.81±59.39 0.581 0.561 治疗后 74.35±11.61a 87.80±12.61 8.435 0.000 CRP（x ± s，mg/L）治疗前 38.83±4.31 39.52±4.15 0.076 0.782治疗后 15.03±2.19a 21.61±3.61a 8.154 0.000血钙（x ± s，mol/L） 治疗前 1.89±0.21 1.90±0.23 0.612 0.541 治疗后 2.47±0.54 2.21±0.44 4.556 0.033住院时间（x ± s，d） 13.50±3.47 21.74±4.32 7.456 0.001

表3 两组患者疗效及病死率比较

表4 两组并发症发生情况比较

本研究结果显示，治疗前两组患者白细胞计数、血淀粉酶、C-反应蛋白水平均较高，血清Ca 水平较低。治疗前腺泡细胞内Ca2+流入增多是胰腺炎的特点之一，其机制尚不清楚。钙离子内流通道抑制剂可有效治疗急性胰腺炎，但这些有可能引起死亡的有害副作用[11]。SAP 患者合并胰腺坏死组织感染病情危重，淀粉酶主要由胰腺腺泡细胞和唾液腺合成，血清淀粉酶浓度通常是淀粉酶合成和去除率的平衡，在急性胰腺炎时，血清淀粉酶水平上升至正常上限的至少3 倍，在症状出现后3 ～6h达到高峰，半衰期为10 ～ 12d，持续升高3 ～5d[12]。有研究报道，C-反应蛋白作为生化指标对胰腺炎有一定的预测作用[13]。Wang 和Li[14]研究结果显示，血清C-反应蛋白水平对乌司他丁联合生长抑素治疗效果有预测价值，是SAP 胃肠衰竭严重程度的一个预测指标。本研究结果发现，治疗后两组血清Ca水平明显升高，且观察组血清Ca 水平明显高于对照组，优化经皮穿刺置管引流术治疗SAP 可明显减轻炎性反应，降低白细胞计数、血淀粉酶、C-反应蛋白水平，从而有利于患者康复，缩短患者住院时间，这与相关研究结果一致[15]。

综上所述，优化经皮穿刺置管引流术治疗SAP，可明显改善患者临床症状，减轻炎性反应，缩短住院时间，降低并发症发生率和病死率，临床疗效显著。但是，本研究为单中心的回顾性分析，样本例数偏少，一定程度上可能引起偏差，今后尚需做大样本量前瞻性研究探讨。