无创血压监测联合微信平台对社区难治性高血压的临床研究

陈钟欣 陈岳林 吴楚财 范利好 陈秀珍

广东医科大学附属中山医院 （中山市陈星海医院）心血管内科，广东中山 528415

无创血压监测，是通过震荡法原理的电子血压计对血压进行测量，是目前精准、便捷、广泛应用的血压监测手段。利用微信平台的用户量大、互动性强、发布快且便捷等特性，通过互联网将医疗和微信相结合，可把各种的实时监测的血压数据推送至智能手机终端，将数据进行收集、传递及分析，实现和促进互联网+医疗健康发展。根据2013 年《难治性高血压诊断及治疗中国专家共识》：在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3 种或3 种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少＞1 个月）药物调整的基础上血压在目标水平之上，或服用4 种或4 种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压（RH)[1]。PATHWAY-2[2]研究指出螺内酯在治疗RH 上更能显著降低血压水平，提高降压达标率，联合螺内酯的降压方案对RH 患者尤为重要，但研究中对螺内酯降压起效时间、降压剂量优化、降压时间段等研究几乎为零。医护人员通过微信平台对社区RH 患者血压实时监测、管理，及早干预血压波动，有助于达到平稳降压，探讨个体化的降压方案，减低血压波动导致靶器官损害及降低住院率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按2013 年《难治性高血压诊断及治疗中国专家共识》RH 诊断标准：筛选我院门诊2015 年1月～2017 年1 月，应用了3 种或3 种以上降压药物（包括利尿剂）治疗1 个月后血压在仍在目标水平之上的原发性高血压患者共180 例。入选患者中无合并脑血管意外、肾功能不全及糖尿病的疾病。其中男92 例，女88 例，年龄46 ～86 岁，平均（65.5±7.3）岁，其中男女比例、基础收缩压、基础舒张压、年龄分层差异均无统计学意义（P ＞0.05）。具有可比性。

1.2 研究方法

入选患者停用原降压方案1 周后，单盲、随机分为门诊随诊组（G1，n=90）及微信平台监测组（G2，n=90），G1、G2 组间的基础血压、年龄、男女比例、基础疾病一般情况无统计学差异。G1、G2 分别单盲、随机分为三组各30 例：①厄贝沙坦（安博维）150mg qd+硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd+双氢克尿噻12.5mg qd；②=①+螺内酯20mg qd；③=①+螺内酯40mg qd。①、②、③分组的基础血压、年龄、男女比例、基础疾病一般情况无统计学差异。G1 组治疗2 周后返院测量血压。G2 组2 周内每天7、12、17、21 时测量血压后数据自动推送至微信平台。本研究已经通过广东医科大学附属中山医院医学伦理委员会批准。

1.3 观察指标

观察G1、G2 组2 周后血压是否存在差异。①、②、③分组血压达标率[5]（收缩压＜140mm Hg 同时舒张压＜90mm Hg）情况。观察联合螺内酯降压的效果及特点。

1.4 材料

乐心血压计i5（GPRS）医生助手版( 中国Lifesense 公 司)；微 信app version6.5.8( 中 国Tencent 公司)；水银血压计（中国Yuwell 公司）。厄贝沙坦（安博维）（杭州赛诺菲圣德拉堡民生制药有限公司，H20040494）。硝苯地平控释片（拜新同） （拜耳医药保健股份公司，J20080091）。双氢克尿噻（常州制药厂有限公司，H32021683）。螺内酯（杭州民生药业有限公司，H33020070）。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 乐心血压计i5与水银血压计比较

分别使用i5 和水银血压计测量30 例患者各3 次后取平均值，两种血压计差异无统计学意义（P组间＞0.05）。对30 例患者分别使用不同批次i5测量3 次血压后取平均值，不同批次i5 测量血压差异无统计学意义（P组内＞0.05）。

2.2 G1、G2各组降压效果比较

G1 组治疗前平均收缩压（mean systolic pressure，MSP）、平 均 舒 张 压（mean diastolic pressure，MDP）分别对比G2 组MSP、MDP 差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。G1 ①②③治疗组治疗2 周后分别对比G2 ①②③治疗组差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2、图1。2 周后各治疗组血压达标率情况，①组血压达标20 例，血压达标率66.67%（20/30 例）；②组血压达标26 例，血压达标率86.67%（26/30 例）；③组血压达标29例，血压达标率96.67%（29/30 例），①VS ②血压达标率比较，差异无统计学意义（χ2=3.354，P=0.067 ＞0.05）；①VS ③对比血压达标率比较，差异有统计学意义（χ2=9.017，P=0.003 ＜0.05）；②VS ③对比血压达标率比较，差异无统计学意义（χ2=1.964，P=0.161 ＞0.05）。

表1 G1、G2组治疗前平均收缩压及平均舒张压比较（，mm Hg）

表1 G1、G2组治疗前平均收缩压及平均舒张压比较（，mm Hg）

组别 n 平均收缩压 平均舒张压G1组 90 185.66±6.55 116.75±5.15 G2组 90 184.12±6.88 117.91±5.08 t 1.54 1.52 P 0.13 0.13

图1 G1、G2 的①②③治疗组2 周后血压水平①厄贝沙坦（安博维）150mg qd+硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd+双氢克尿噻12.5mg qd；②=①+螺内酯20mg qd；③=①+螺内酯40mg qd

2.3 螺内酯降压效果比较

在螺内酯降压效果比较中，①VS ②、①VS ③的收缩压差比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但①VS ②、①VS ③的舒张压差比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3、图1。

表2 不同治疗方法治疗2周后G1、G2血压水平（，mm Hg）

表2 不同治疗方法治疗2周后G1、G2血压水平（，mm Hg）

组别 G1组（收缩压/舒张压） G2组（收缩压/舒张压） t P①137.85±5.23/87.68±4.54 136.55±5.42/88.77±4.05 0.95/0.98 0.35/0.33②133.78±4.68/85.65±6.68 131.66±4.56/87.01±5.02 1.78/0.89 0.08/0.38③129.44±4.66/84.79±3.77 128.98±4.87/86.66±4.36 0.37/1.78 0.71/0.08

2.4 螺内酯降压特点

通过G2 组的4 个时间点监测血压2 周，发现螺内酯显著降低收缩压效果发生于第三天早上7 点后（G2 day3 7Am：①（145.15±5.22）/（91.68±4.25）mm Hg；②（140.3±4.41）/（89.11±4.14）mm Hg；③（137.78±5.51）/（84.42±4.32）mm Hg （①VS ②△MSP （4.2±2.17）mm Hg；P=0.03 ＜0.05；①VS ③△MSP （7.18±2.49）mm Hg；P=0.01 ＜0.05；）（见 图2）。第3、4、5 天7、12 点收缩压下降较为明显（P ＜0.05），5d 后降压效果趋向平稳。见图2。

表3 不同剂量螺内酯降压效果（，mm Hg）

表3 不同剂量螺内酯降压效果（，mm Hg）

组别 ①VS② ①VS③ t P收缩压差 4.65±1.17 7.69±2.66 5.73 0.00舒张压差 1.79±1.62 2.56±1.48 1.922 0.06

图2 G2 组各治疗组第1 天到第5 天（7、12、17、21 时）的血压降低水平（＊代表①△MSP 比较②△MSP，P 均＜0.05，同时①△MSP 比较③△MSP，P 均＜0.05）①厄贝沙坦（安博维）150mg qd+硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd+双氢克尿噻12.5mg qd；②=①+螺内酯20mg qd；③=①+螺内酯40mg qd

3 讨论

我国高血压病患者有知晓率低、治疗率低、控制率低及患病率高的特点，严重影响我国国民经济发展[3]。2017 年美国AHA 学术年会中提出将高血压标准定义为≥130/80mm Hg，血压高于以上标准心血管风险成倍增加，通过早期干预可预防更多高血压并发症，中国高血压控制率低，通过降低高血压的门槛，可使更多人获益[4]，但目前我国仍未更新高血压的诊断标准。按《中国高血压防治指南2010版》流行病学调查难治性高血压（RH）占高血压患者的15%～20%，RH 患者心、脑、肾等靶器官损害更大，心血管事件导致的致残率、致死率高，通过积极有效地控制血压是治疗高血压病的重要环节，提高RH 患者血压控制率最为重要[5]。社区高血压患者是“三低一高”的主体，通过管理和监测社区RH患者意义重大。2015 年PATHWAY-2[2]研究指出使用25 ～50mg 螺内酯6 周后能有效降低RH 收缩压，但联合降压方案、起效时间、降压特点、国人耐受情况国内均无相关研究。

近年国家大力推行“互联网+医疗健康”的政策，目的是为了提高医疗服务效率，让广大群众分享优质医疗资源。通过搭建无创血压监测联合微信平台，将监测的血压数据推送至微信平台可实现对社区RH 患者血压管理，通过使用不同降压方案监测RH 患者血压波动情况，探索出个体化降压方案，通过实时指导患者如何应对血压波动，提高医疗效率，同时又能减少因血压波动导致靶器官损害、降低住院率等[6]。

本研究发现i5 与传统水银血压计测量患者的血压无明显差异，不同批次的i5 测量同一患者血压也无明显差异，该批次i5 稳定性可靠，可用于后续实验。无论G1、G2 组中使用相同降压方案治疗2周后血压无明显差异，但联合使用螺内酯的降压方案使RH 患者收缩压降低更为明显，同时有效地提高血压达标率，作用随剂量增加而增大。按《中华人民共和国药典》提及螺内酯为类固醇，是作用强烈的内源性盐类皮质激素醛固酮。螺内酯与醛固酮有类似的化学结构，在远曲小管和集合管的皮质段上皮细胞内与醛固酮竞争结合醛固酮受体，从而抑制醛固酮促进K+-Na+交换的作用。使Na+和Cl-排出增多，起到利尿、降压作用[7]。联合使用螺内酯的降低血压更明显原因可能在于：（1）①降压方案只是使用3 种降压药物，而②、③降压方案使用4种降压药物；（2）3 种联合降压方案中均包含双氢克尿噻，使用利尿剂导致血容量不足，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）[8]，而螺内酯能抑制RAAS 从而降低血压[9]。（3）安博维不能充分抑制RAAS，导致“醛固酮逃逸”现象[10]，导致醛固酮升高[11]。（4）分组中可能存在醛固酮增多症患者。（5）高血压患者肾内长期存在钠水潴留致水钠排泄障碍[12]。故联合使用螺内酯的降压方案降压效果更明显，有更高的血压达标率。

《中国高血压防治指南2010 版》推荐使用RH患者使用螺内酯降压方案为：20 ～40mg，1 ～3次/d[5]。本研究选用螺内酯20 ～40mg，1 次/d，原因在于一次性服药可提高患者依从性，可避免漏服药物导致过失误差。螺内酯降压效果随药物剂量增大而增强，但主要降低以收缩压为主，显著出现降压作用出现于第三天早上，以降低上午收缩压明显，其中原因可能在于[13]：（1）螺内酯通过利尿作用减少循环血量，降低心输出量，心脏收缩期进入到主动脉和大动脉的血量减少，管壁所受的侧压力减少，收缩压明显减少，而对外周血压阻力影响不大，降低舒张压效果较弱。（2）螺内酯进入体内后80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮，口服1 日左右起效，2 ～3 日达高峰[6]。（3）RAAS 早上活性最高，随时间逐步衰减，螺内酯有抑制RAAS 作用，且患者服用时间为早上，血药浓度会更高。故螺内酯以降低早上收缩压为主，最强效应出现在第三天早上，故螺内酯更适合于以收缩压升高为主的RH患者。但本研究不足之处在于因安博维及螺内酯均是储存K+的药物，对于肾功能不全患者应慎用，虽40mg 螺内酯降压效果更明显，但对患者电解质紊乱情况、耐受性及药物副作用[14]仍未作出相关研究[15]。

综上所述，螺内酯能有效降低RH 患者的收缩压，效果随剂量增大而增强，血压达标率更高；螺内酯显著降压效果出现在第三天，以降低早上血压为主。另一方面研究通过搭建i5 联合微信平台对社区RH 患者进行监测及管理，相比动态血压监测明显减少费用，能有助于提高患者监测血压的意识、提高服药的依从性及优化个体化降压方案，又能早期实时发现血压波动患者对其进行早期指导，如加减药物、补服药物或者到医院就诊等措施实现平稳降压、减少因血压波动导致靶器官损害、降低住院率等，从而达到实现“互联网+医疗健康”的目的。