和降法治疗非糜烂性胃食管反流病30例临床观察

来要良 刘 永

北京市宣武中医医院，北京 100050

非糜烂性胃食管反流病（non-erosive reflux disease，NERD），临床表现多样、症状反复发作、病程较长。NERD 与焦虑、抑郁等情绪障碍密切相关，反流症状与焦虑、抑郁状态呈正相关，两者互为影响，严重影响患者的生活质量[1-3]。邓贵成主任为首都国医名师，北京市基层名老中医工作室指导老师，临床工作50 余载，诊治NERD 方面经验丰富。邓贵成主任认为该病的病机为胃失和降，病位在食管，与脾、胃、肝、胆有密切关系，治疗应以和降胃气为基本治法[4]。本研究采用反流性疾病问卷（reflux diagnostic questionnaire，RDQ），焦虑自评量表（self-Rating anxiety scale，SAS），抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）和浙大中文版的SF-36 生活质量量表，观察邓贵成主任的临床经验“和降法”治疗30 例NERD 患者的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年6 月～2018 年4 月就诊于我市宣武中医医院脾胃科的60 例NERD 患者，按照随机数字表法分为治疗组（和降法）和对照组（泮托拉唑组），每组30 例。其中治疗组，男12 例，女18 例，平均年龄（45.6±13.2）岁，平均病程（4.21±2.42）年；对 照 组30 例，男9 例，女21 例，平 均 年 龄（47.9±12.4）岁，平均病程（4.54±2.63）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准[5]

根据《中国胃食管反流病共识意见（2014 年）》临床上具有典型的烧心、反酸等反流症状；RDQ 症状积分≥12 分；内镜检查无食管黏膜破损，又无器质性消化系统疾病者及其他系统严重疾病者。

1.3 纳入标准

临床症状符合NERD诊疗要点；年龄18～65岁，性别不限；无重度焦虑抑郁状态，无自杀倾向者；受试者知情，自愿签署知情同意书。

1.4 方法

治疗组使用和降法治疗，药物基本方：柴胡10g、白芍10g、枳壳10g、清半夏9g、香附10g、紫苏梗10g、厚朴10g、黄连6g、吴茱萸3g 等。兼有气郁化火，去半夏加用黄芩、牡丹皮、栀子、连翘等；兼有脾胃气虚者，去柴胡、黄连、吴茱萸，加用太子参、茯苓、白术、木香，兼有脾胃阳虚者，加用生姜、砂仁、乌药；兼有阴亏者，加用石斛，麦冬，北沙参等；兼有血瘀者，加用郁金、蒲黄（包），醋元胡、丹参等；兼有痰湿者，加用陈皮、浙贝、白蔻等；兼有湿热者，加用茵陈、滑石、生薏米；兼有肺气不降者去黄连、吴茱萸加浙贝母、枇杷叶、桑白皮。所有药物采用北京康仁堂药业有限公司免煎颗粒制备，每日1 剂，水冲服，饭前30min 服用。对照组口服泮托拉唑钠肠溶胶囊（杭州中美华东制药有限公司，H20010032），40mg，1 次/d，两组疗程均为8 周。治疗前1 周以及治疗期间禁止应用其他抑制酸及胃肠动力药等可能影响本研究结果的药物。

1.5 症状评分及临床疗效评价

1.5.1 主要症状积分[6]主要症状以RDQ 量表为依据，将烧心、胸口痛、口中酸/苦味、反食的感觉，按频率（从未有过，1 周＜1d，1 周1d，1 周2 ～3d，1 周4 ～5d，几乎每天有）及程度（无、非常轻微、轻微、中度、较重、严重）的级别，分别计为0、1、2、3、4、5 分，频率总积分为0 ～20 分，程度总积分为0 ～20分；症状总积分为0 ～40 分。

1.5.2 临床疗效评价标准[7]临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，RDQ 总分减少≥95%；显效：症状、体征明显改善，RDQ 总分减少≥70%，但＜95%；有效：症状、体征均有好转，RDQ 总分减少≥30%，但＜70%：无效：症状、体征均无明显好转，甚或加重，RDQ 总分减少＜30%，有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5.3 焦虑抑郁自评量表[6]分别采用SAS、SDS对每位入选者进行自评调查。SAS 与SDS 各有20项，每个项目按1 ～4 级评分，其中10 个为正向陈述，反向评分，另10 个为反向陈述，正向评分。20个项目中各项分数累加即得到粗分，粗分×1.25=标准分。

1.5.4 浙大中文版的SF-36 量表[8]该量表共含36 个条目，包括8 个维度和健康变化。记分方法采用李克累加法，按题值计算初始分数，再通过标准公式计算转换为标准分。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0（汉化版）统计软件进行分析，计量资料以表示，采用t 检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组RDQ症状积分比较

两组经过治疗后，RDQ 症状积分均较治疗前下降，差异有统计学意义（P ＜0.01）。经过治疗后，治疗组RDQ 积分下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组RDQ症状积分比较（，分）

表1 两组RDQ症状积分比较（，分）

组别 治疗前 治疗后 t P对照组（n=30） 17.66±3.37 10.45±3.19 8.510 ＜0.01治疗组（n=30） 18.42±3.81 8.74±2.85 11.143 ＜0.01 t 0.818 2.189 P 0.417 0.033

2.2 两组RDQ症状频度疗效比较

经过治疗后，两组RDQ 症状发作频度均有下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05），其中治疗组胸痛症状频度积分下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）。见表2。

2.3 两组RDQ症状程度疗效比较

经过治疗后，两组RDQ 症状发作程度均有下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。其中治疗组胸痛症状程度积分下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表2 两组症状频度积分比较（，分）

表2 两组症状频度积分比较（，分）

组别 症状频度总分 泛酸/苦 烧心 胸痛 反食对照组（n=30）治疗前 9.58±0.92 4.67±1.87 3.71±0.88 0.92±0.46 1.08±0.46治疗后 5.24±1.49 1.26±0.84 1.04±0.56 0.69±0.12 0.84±0.41 t 13.575 9.111 14.020 2.650 2.133 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.010 0.037治疗组（n=30）治疗前 9.76±1.84 4.58±1.94 3.19±0.95 0.98±0.32 1.05±0.57治疗后 4.35±1.23 1.18±0.69 1.01±0.45 0.43±0.16 0.69±0.52 t 13.388 9.044 11.359 8.420 2.556 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.013 t组间治疗后比较 2.002 0.403 0.229 7.120 1.241 P组间治疗后比较 0.014 0.688 0.820 ＜0.01 0.220

表3 两组症状程度积分比较（，分）

表3 两组症状程度积分比较（，分）

组别 症状程度总分 泛酸/苦 烧心 胸痛 反食对照组（n=30）治疗前 8.32±1.93 3.68±1.25 3.59±0.83 0.93±0.57 1.22±0.59治疗后 5.32±1.79 1.25±0.98 1.09±0.66 0.67±0.30 0.81±0.55 t 6.242 8.380 12.913 2.211 2.784 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.031 0.007治疗组（n=30）治疗前 8.21±2.01 3.74±1.19 3.62±0.91 0.89±0.55 1.13±0.67治疗后 3.71±1.08 1.17±0.72 1.11±0.70 0.40±0.21 0.73±0.49 t 10.802 10.121 11.975 4.559 2.640 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.011 t组间治疗后比较 4.218 0.360 0.114 4.039 0.595 P组间治疗后比较 ＜0.01 0.720 0.910 ＜0.0002 0.554

表4 两组临床疗效比较[n（%）]

2.4 两组临床疗效比较

治疗后，治疗组有效率达到86.7%，对照组有效率达到70.0%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

2.5 两组SAS、SDS评分比较

经过治疗后，两组SAS、SDS 积分均有下降，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。其中，治疗组SAS、SDS 积分下降程度优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

2.6 两组SF-36量表评分比较

经过治疗后，两组8 维度积分均较前改善，其中治疗组在精神健康、生理职能改善方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.01）；治疗组在改善社会职能、情感职能、生理功能、躯体疼痛方面优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表6。

3 讨论

NERD 为消化科常见的临床疾病，临床表现多样，反复发作，严重影响患者生活质量。其发病机制包括食管动力学异常、酸反流、食管高敏感性等。近年来研究发现NERD 患者常伴有严重的精神心理异常，焦虑、抑郁的患病率高达52%～71%，患者焦虑抑郁症状越明显，反流症状越重，生活质量受损也越明显[9-10]。目前，NERD 患者的治疗主要为抑酸药和胃肠动力药物，但是其只能改善部分症状，对患者的心理状态改善不明显，不能有效的提高患者的生活质量。随着医学模式的转变，患者的精神心理问题日益受到关注，抗焦虑抑郁药物联合PPI 治疗NERD 的报道也越来越多，两者联用不仅能大大改善患者临床症状，还能减轻患者焦虑抑郁情况，改善患者生活质量[11]，但是，因国内临床医生对患者焦虑、抑郁的识别率较低[12]，抗焦虑抑郁药物使用不规范，从而导致药物滥用，出现药物毒副作用、药物耐受和依赖性[13]。中医药从NERD 患者身心整体出发，采用辨证论治来进行治疗，具有一定的特色。

表6 两组SF-36量表积分比较（，分）

表6 两组SF-36量表积分比较（，分）

组别 社会功能 情感职能 精神健康 生理功能 生理职能 躯体疼痛 生命活力 总体健康对照组（n=30）治疗前 68.59±11.52 57.72±12.65 57.90±11.74 71.60±13.54 64.87±13.88 64.10±12.46 61.99±13.72 67.86±12.06治疗后 71.53±12.46 66.41±11.38 67.61±10.45 77.32±11.78 72.59±13.05 74.24±11.36 68.92±11.74 70.49±11.28 t 0.949 2.797 3.384 1.746 2.220 3.294 2.102 0.872 P 0.347 0.007 0.001 0.086 0.030 0.002 0.040 0.387治疗组（n=30）治疗前 68.46±10.29 56.39±11.89 58.46±11.64 70.82±12.28 65.76±12.81 62.63±11.73 62.48±12.30 68.83±11.84治疗后 78.26±12.30 73.58±12.41 75.32±9.76 84.76±12.53 82.71±12.51 80.33±10.45 74.38±15.79 75.49±14.58 t 3.347 5.478 6.079 4.352 5.185 6.171 3.257 1.942 P 0.002 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.002 0.057 t组间治疗后比较 2.105 2.332 2.953 2.370 3.066 2.161 1.520 1.486 P组间治疗后比较 0.039 0.023 0.005 0.021 0.003 0.034 0.134 0.143

表5 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较（，分）

表5 两组患者治疗前后SAS、SDS评分比较（，分）

组别 SAS SDS对照组（n=30）治疗前 61.31±11.80 56.61±13.01治疗后 49.85±10.29 48.34±11.37 t 4.009 2.622 P 0.0002 0.011治疗组（n=30）治疗前 62.78±12.67 57.86±14.83治疗后 40.52±9.68 42.32±8.74 t 7.647 4.945 P＜0.01 ＜0.01 t组间治疗后比较 3.617 2.299 P组间治疗后比较 0.001 0.025

NERD 属于中医学的“嘈杂”“吞酸”“吐酸”等病症范畴。本病的病位在食管和胃，与肝、胆、脾、肺相关。邓贵成主任认为：食管功能与胃气受纳密切相关，生理状态胃气主降，胃气降则食管能将食物传输入胃，病理状态下，胃气逆则食物从胃逆流入食管；胃气又与肝、胆、脾密切相连，NERD 患者或因情绪所伤，肝胆气郁，久蕴生火，横逆克土，或因脾胃本虚，导致脾不升清，胃不降浊，导致中焦气机不畅，郁滞不行，久则生痰成淤，甚则化热导致阴虚津亏。治疗本病应以调理肝胆气机，消除病理因素，恢复脾胃升降功能为基本思路。

和降法的主方为四逆散、半夏厚朴汤、左金丸组成，四逆散具有调理肝脾胃的作用，半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，左金丸清泻肝火，降逆止呕，全方合用具有调理气机，清肝降火，和胃降逆的作用。根据本病的常见病理特点如痰湿、瘀血、湿热、伤阴、气虚、阳虚的特点，采用相应的化裁，祛除病理产物，符合本病的病机特点。本研究表明，采用和降法治疗后，能明显减轻患者RDQ 积分，与对照组相比有统计学意义，总体有效率达到86.7%，在减轻患者反酸/苦、烧心的程度和频度方面能够达到与泮托拉唑相同的疗效，在改善患者胸痛症状程度和频度方面，优于对照组。SAS、SDS 量表在临床中经常用于评价功能性胃肠病患者的心理状况。本研究采用SAS、SDS 量表进行观察发现，在改善焦虑抑郁评分方面，和降法优于对照组。SF-36 量表是目前评价慢性疾病生活质量最为实用的普适量表，本研究采用SF-36 量表观察发现，和降法在改善社会功能、情感职能、精神健康、躯体疼痛、生理职能、生理功能方面优于对照组。

四逆散能够通过调控第二信使G-蛋白偶联受体转导通路、c AMP 环核苷酸系统、神经系统及其递质、免疫炎症反应、神经内分泌、钙离子及其他离子转运等多途径、多靶点发挥抗焦虑、抑郁双重作用[14-15]。 半夏厚朴汤可调节血清胃动素、超氧化物歧化酶、丙二醛的分泌，减少下食管括约肌松弛，增强食管廓清能力，减少胃内容物的反流程度，治疗胃食管反流，另外可提高血清乙酰胆碱和海马乙酰胆碱含量，达到治疗抑郁症的作用[16-17]。左金丸可以减少胃酸分泌，降低胃蛋白酶活性，提高胃液PH值水平，减少胃食管反流病的攻击因素[18]，另外，通过增加小鼠海马区中单胺类神经递质多巴胺（DA）与去甲肾上腺素（NE）的水平，纹状体中去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）及5-羟色胺（5-HT）这3 种物质水平，治疗利血平诱导的小鼠抑郁症模型[19]。从现代药理学研究可以发现，和降法主方均具有抗焦虑、抑郁、调节食管平滑肌、降低PH 值等作用，从而解释了该方改善NERD 临床症状，减轻焦虑、抑郁状态，提高患者生活质量的机理。

总之，邓贵成主任经验和降法不仅能改善NERD 患者的临床症状积分，还能改善患者焦虑抑郁状态，提高患者生活质量，克服了西药单一靶点治疗的不足，未见明显不良反应，具有一定的推广价值。