糖尿病足溃疡截肢患者中性粒细胞淋巴细胞比值及C反应蛋白水平的比较

李志超 王 靳

武汉市汉阳医院手足显微外科，湖北武汉 430050

糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcers，DFU）是糖尿病常见的并发症之一，除少数神经性溃疡及干性坏疽外，大部分均伴有程度不等的局部感染[1]，目前已经成为糖尿病患者致残率及死亡率居高不下的重要原因[2]。DFU 病情严重患者首选截肢治疗，但是DFU 患者进行截肢手术术后通常因血糖控制不佳致使局部血液供应不良，出现局部严重感染，甚至导致更高断面的二次截肢等不利后果[3]。有研究[4-5]显示：C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平的高低可能与局部血液循环的通畅程度存在一定的关联，有文献[6]提示淋巴细胞比值（neutrophil/lymphocyte ratio，NLR）、中性粒细胞对评价DFU 截肢患者炎症状况、局部血液循环情况、免疫状态具有一定效果，另外可能成为DFU 截肢患者预后的影响因素之一。本研究拟通过对比预后良好和预后不良DFU 截肢患者的临床相关资科，分析CRP 及NLR 在预测DFU 截肢患者预后方面的价值，为临床医师判断DFU 截肢患者的临床疗效提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月～2018 年1 月本院经糖尿病专科确诊糖尿病足溃疡并行截肢术患者108 例为研究对象，女50 例，男58 例；年龄25 ～95 岁，平均（68.7±12.3）岁。本研究所有患者均签署知情同意书，获得医院伦理委员会批准审核。

1.2 纳入标准及排除标准

纳入标准：（1）符合指南相关标准并确诊为DFU 患者，伴或不伴其他糖尿病并发症；（2）患者无全身严重感染；（3）患者未合并其他血管外科疾病。排除标准：（1）患者因自身原因拒绝截肢术治疗；（2）患者在7d 内接受过免疫抑制剂治疗；（3）合并心源性休克、急性心衰、肾功能衰竭患者。

1.3 仪器与方法

本研究患者入院第2 天采集清晨空腹8h 以上静脉血液6mL，采用全自动血液分析仪（贝克曼库尔特LH755）及配套试剂检测白细胞计数并根据结果计算NLR；采用生化分析仪（ADVIA）及西门子试剂检测CRP。

通过皮肤划痕试验、脉搏示波器、无创肢体血压检测对患者血管狭窄程度分闭塞位置进行初步了解；采用数字减影血管造影技术对患者局部血液循环情况进行分析，并结合患者皮肤颜色、温度、血管反应、营养状况，对切口预期愈合进行评价；根据上述检测结果选择合适患者截肢平面，治疗方法严格按照指南操作。

1.4 随访

对本次研究108 例患者进行1 年随访，首次随访时间为截肢术后1 个月，其余术后每隔3 个月进行1 次电话随访。统计患者于随访期间发生的不良预后事件，不良预后事件包括：（1）患肢局部感染；（2）二次更高位置截肢术治疗；（3）死亡。参照入院资料及随访记录患者发生不良预后的年龄、家族史、性别、空腹血糖、术后24h 尿蛋白水平、DFU 病程、NLR 水平、CRP 水平等。退出研究标准：患者失访、中途转院、患者拒绝访问、与研究无关的其他死亡。

1.5 随访后数据整理及分组标准

将随访过程中出现不良预后的患者归为不良预后组，随访期间病情稳定患者归为预后良好组。随访结束后，对两组患者一般资料进行分析包括性别、发病年龄、家族DFU 疾病史、疾病转归（预后良好、预后不良）。

1.6 统计学处理

采用SPSS24.0 统计软件对研究数据进行分析，计量资料以表示，采用K-M 法对患者进行生存分析，绘制生存曲线；采用单因素分析空腹血糖、发病年龄、24h 尿蛋白，CRP 水平以及NLR 等相关因素；采用多因素Cox 比例风险模型对可能具有影响的相关因素进行分析；采用Logistic 回归模型拟合预测指标或者联合诊断指标并构成新联合判断因素，采用ROC 曲线对具有统计学意义的因素进行分析，通过曲线下面积判断相关因素对DFU 截肢术后患者预后的影响。

2 结果

2.1 随访期间DFU患者生存函数结果

随访结果显示108 例患者中共有7 例患者未完成随访，72 例患者预后良好，29 例患者预后不良；共发现20 例患肢严重感染及二次更高位置截肢术患者；9 例死亡患者。Kaplan-Meier 生存函数显示：患者不良预后率为28.71%。见图1。

表1 影响DFU患者截肢预后的单因素分析结果

表2 影响DFU患者截肢治疗预后情况的多因素Cox比例回归分析

图1 随访期间DFU 患者生存函数结果

2.2 影响DFU患者截肢预后的单因素分析结果

单因素分析结果显示：患者家族史、空腹血糖、CRP、NLR 对DFU 患者截肢预后有显著影响，差异有统计学意义（P ＜0.05），而性别、发病年龄、24h尿蛋白、DFU 病程对DFU 患者截肢预后的影响差异无统计学意义（P ＞0.05），见表1。

2.3 影响DFU患者截肢治疗预后情况的多因素Cox比例回归分析

多因素Cox 回归结果显示，空腹血糖、CRP、NLR 对DFU 患者截肢预后有显著影响，差异有统计学意义（P ＜0.05）；家族史及DFU 病程对DFU患者截肢预后无较大影响（P ＞0.05）。见表2。

2.4 两组DFU截肢术后患者CRP水平和NLR分布差异比较

预后不良组CRP 水平、NLR 水平显著高于预后良好组CRP 水平，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表3。

表3 两组DFU截肢术后患者CRP水平和NLR分布差异比较

2.5 三种检查方法ROC曲线诊断效能评价

ROC 曲 线 对CRP 水 平、NLR 水 平、CRP 和NLR 联合检测进行预测能力分析，结果显示CRP水平在ROC 曲线下的AUC 为0.552（95%置信区间：0.434 ～0.661），其预测的敏感性和特异性分别为61.2%，65.3%；NLR 在ROC 曲线下的AUC 为0.809（95%置信区间：0.727 ～0.891），预测的敏感性和特异性分别为68.4%，67.3%；二者综合分析的ROC曲线下的AUC 为0.811，其预测的敏感性和特异性分别为71.2%，70.8%；CRP 和NLR 联合诊断的曲线下面积高于CRP 水平及NLR，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见图2 ～ 3。

3 讨论

糖尿病足溃疡主要指在出现周围神经血管病变前，已经出现的足部感染、化脓以及溃烂等症状。糖尿病患者中15%～20%在病程中伴发DFU，而近年来其发病率呈逐年上升趋势[7-8]。DFU 患者伴发的局部感染处理较为困难，己成为糖尿病患者截肢的主要原因，严重者可危及生命[9-10]。DFU 患者截肢术后，往往由于患者术后血糖控制较差导致患者出现切口局部严重感染，并导致患者需要接受更高断面的二次截肢手术，严重影响患者的生活质量。为了能够延缓DFU 患者截肢术后疾病进展，降低其再次局部感染的可能性，对DFU 患者截肢术后预后影响因素的分析已成为临床工作十分棘手。

图2 CRP 水平、NLR 预测DFU 截肢术后患者不良预后的ROC 曲线分析

图3 CRP 和NLR 联合诊断预测DFU 截肢术后患者不良预后的ROC 曲线分析

本研究显示，随访患者中预后不良率达28.71%，提示CRP 与NLR 在预测DFU 患者截肢术后的预后方面有一定价值。CRP 水平及NLR 在预后不良组中的数值显著大于预后良好组，提示CRP水平及NLR 与患者预后相关，对DFU 截肢术后患者预后的预测具有潜在意义，可能原因是空腹血糖值与24h 尿蛋白作为临床常用的糖尿病病人检查指标，其大小与糖尿病严重程度和肾功能损害方面存在一定的相关性，对DFU 截肢术后患者预后判断有一定的临床指导作用[11-12]。DFU 病程以及患者家族史与DFU 截肢术后患者的预后也存在一定关系[13-14]。本文选取采用单因素分析对可能影响DFU 截肢术后患者预后的相关因素，并对可能存在显著影响的相关因素进行初步筛选；临床学者认为家族疾病史是影响DFU 截肢术患者预后的一个重要因素，可能原因是家族疾病史患者复发的可能性更大，且病情更为严重，对患者生活质量造成严重影响，从而导致患者预后较差[15-16]；空腹血糖值能影响DFU 截肢术后患者预后，提示空腹血糖值与DFU 截肢术后患者预后情况可能存在某种关联；CRP 和NLR 水平能反应患者预后情况，提示CRP和NLR 水平对评价患者预后有一定的临床意义。

本研究中，ROC 曲线对CRP 水平、NLR 以及CRP 和NLR 对于DFU 截肢术后患者不良预后的综合分析，提示CRP 和NLR 在一定程度上能预测DFU截肢术后患者不良预后，且CRP 和NLR 水平联合判断比单独检测CRP 或NLR 水平分析更有临床价值。

综上所述，DFU 截肢术后患者CRP 和NLR 联合诊断能有效评价DFU 截肢术后患者的不良预后对该类患者临床治疗有一定的意义，临床上对DFU 截肢术后患者可通过检测CRP 和NLR 水平综合分析判断DFU 截肢术后患者的手术效果，当预测有可能发生不良效果时能及时、有效采取相应的治疗措施。