生活方式干预对儿童肥胖型哮喘的治疗效果评估

舒复平

厦门大学附属妇女儿童医院儿科，福建厦门 361003

哮喘是儿童常见慢性疾病之一。我国东部城市儿童哮喘患病率达7.45%，病死率36.7/10 万，且近年来有升高趋势[1]。肥胖与哮喘关系密切，表现在：哮喘儿童的肥胖率更高；与体重正常儿童相比，肥胖儿童哮喘症状更严重，哮喘持续时间更长，对治疗性药物反应更不灵敏[2-3]。对这一特殊人群的生活方式干预非常重要，其关键点在于体重管理与哮喘管理。现依据本院收治观察情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年6 月～2017 年5 月在我院儿科收治的肥胖哮喘患儿共70 例为研究对象，纳入标准：（1）符合《儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016 年修订）》诊断标准[4]，哮喘病程超过3 个月；（2）诊断时为稳定期轻、中度哮喘患儿，未使用减肥药物者；（3）知情同意。排除标准：合并其他内外科疾病者，如各种肌肉骨骼疾病、高血压、糖尿病等；有精神疾病或智力障碍，难以接受培训教育，沟通困难者。70 例患儿年龄10 ～12 岁，其中轻度肥胖42 例，中度肥胖26 例，重度肥胖2 例；男39 例，女31 例。经干预12 周后，经身体成分分析与肺功能检查，评估干预前后效果。

表1 70例肥胖型哮喘儿童生活方式干预前后身体成分的变化

表1 70例肥胖型哮喘儿童生活方式干预前后身体成分的变化

时间 体重（kg） BMI（kg/m2） 腰围（cm） 肌肉重（kg） 脂肪重（kg） 体脂率（%）干预前 55.7±4.9 27.1±1.4 80.7±6.7 33.8±3.5 18.7±2.4 33.9±2.3干预后 52.2±4.8 25.1±1.5 74.4±5.6 33.9±2.7 15.3±2.4 29.3±3.1 t 4.272 8.161 6.041 -0.192 8.381 9.971 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

1.2 方法

1.2.1 生活方式干预 以患儿为中心，建立家庭档案，开展群组管理，医生护士共同参与对患儿及其家长的培训。在实施干预的过程中，采用集中与分散两种形式结合的方法。

集中培训：在周末与寒暑假期间进行，每次60 ～ 90min。进行一对一家庭指导，制定管理方案。培训内容包括：预防哮喘发作知识宣教，引导家庭成员自我分析气压气温、相对湿度、风力与居家环境对哮喘的影响及其干预方法；掌握哮喘病情评估、急性发作护理与雾化吸入方法；加强心理管控；提高用药正确性与依从性；适当运动、控制体重。

分散与动态管理：充分运用互联移动技术，建立微信群，针对性发布哮喘防治知识，及时与患儿及其家属互联互动，动态评估家庭对哮喘护理和控制效果，及时发现存在问题，完善管理计划。

体重管理：依据《中国居民膳食宝塔（2016）》、《中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识》制定个性化营养处方[5-6]，处方保障每日蛋白质、碳水化合物与脂肪的合理供能比；让患儿家属知晓食物交换份法；减少零食、饮料及油炸食物摄入、放慢餐速等。根据患儿爱好，设计适合其性格特征的一系列趣味性体育活动与激励机制，包括各种群体游戏、游泳、跳绳等。跟踪随访：运用手机体重管理app 记录食物摄入种类及摄入量、运动形式及时间、每日早晚净体重。通过微信交流，鼓励患儿自我管理，改善依从性。

1.2.2 主要观察指标 按标准方法测量身高，体重、腰围[6]。计算出体质指数（BMI）。采用Inbody 770 人体成分分析仪（生物电阻抗法）测量身体成分数据，包括肌肉量、脂肪量、体脂率等。通过肺功能仪测定干预前后的肺功能指标，包括用力肺活量（FVC）、用力呼气流量（PEFR）及第1 秒用力呼气容积（FEV1）等。临床疗效评定标准：哮喘、肺部啰音基本消失为显效、有所改善为有效、无改善者为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 干预前后身体成分的变化

患儿干预后体重（52.2±4.8）kg、BMI（25.1±1.5）kg/m2、腰围（74.4±5.6）cm、脂肪重（15.3±2.4）kg 和体脂率（29.3±3.1）% 均比干预前[（55.7±4.9）kg；（27.1±1.4）kg/m2；（80.7±6.7）cm；（18.7±2.4）kg；（33.9±2.3）%]减少，差异有统计学意义（P ＜0.05）；但肌肉重量无明显变化，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 干预前后肺功能的比较分析

患儿干预后用力肺活量（FVC）（2.07±0.30）L、用力呼气流量（PEFR）（2.65±0.31）L/s 及第1 秒用力呼气容积（FEV1）（1.54±0.19）L 均比干预前[（1.40±0.35）L；（2.39±0.12）L/s；（1.33±0.18）L]增加，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 70例肥胖型哮喘儿童生活方式干预前后肺功能的变化

2.3 干预的临床疗效分析

70 例患儿经生活方式干预，在哮喘症状的改善方面，显效20 例，有效32 例，无效18 例，总有效率74.2%（52/70）。

3 讨论

2017 年《中国儿童肥胖报告》指出，近年来我国的儿童肥胖人数不断增加，7 岁以上儿童的超重和肥胖率将近20%[7]。肥胖与许多内外科疾病关联密切，如哮喘。《2014 年全球哮喘防治指南》提出了一种新的哮喘分型：肥胖型哮喘[8]。儿童肥胖型哮喘的机制不详，已有研究表明，慢性炎症反应、高胰岛素血症或胰岛素抵抗、代谢失调、菌群失衡等病理过程在发病机制中起了重要作用。此人群对常规哮喘治疗药物反应差，生活质量较低，目前常规治疗难以解决问题[9-12]。生活方式综合干预至关重要，其关键在于哮喘管理与体重管理[13]。

综合干预采用集中培训与分散动态管理相结合的方法。集中培训：在周末与寒暑假期间进行，面授各种防治知识和操作技能，面对面讨论、制定干预方案。分散动态管理：互联移动技术的发展深刻改变了医疗服务模式，在肥胖型哮喘的防治过程中积极引入这一新兴技术已成为趋势。医护人员、患者、家属之间的互联互动在网络平台的支持下，更加顺畅有效。本研究通过手机体重管理APP 与专病微信群积极干预，取得显著效果，与此前国际上相关报道一致[14]。

综合干预的成效依赖于患儿及家长的共同参与。只有帮助他们克服畏难恐惧情绪，改善依从性，提高自我管理能力，才能正确面对这种反复发作、需要长期规范治疗的疾病状态。学龄期儿童的自我控制能力差，家长有效的监督和指导尤为重要，患儿及其家长需熟练掌握哮喘发作时紧急处置与缓解时自我管理方法，包括：遵医嘱、按照正确方式服药，有效控制体重，规避哮喘诱因。这些规避措施主要有：改善环境、避免过敏原接触，改变过量饮食、少运动的不良习惯，减少焦虑、紧张和抑郁等不良情绪。

体重管理的基本原则是使能量消耗大于能量摄入，形成能量负平衡。因此，其手段在于控制膳食摄入与增加运动量[15-16]。肥胖儿童往往运动积极性不高，对运动存在抵触情绪。本研究针对肥胖儿童的身心特点，精心设计适合其性格特征的一系列趣味性体育活动与激励机制，增强干预效果。适当运动会促进脂肪分解，加速组织利用游离脂肪酸，降低血清中甘油三酯（TG）含量，加强肝脏TG转运；另一方面，运用综合干预手段，加强饮食监控，避免食用高脂高糖食物，使能量摄入小于能量消耗，有助于降低体重及机体脂肪量，调控与哮喘发病相关的内分泌代谢功能，提高肺功能，改善哮喘症状。

我们在研究过程中，深刻体会到Bandura 的自我效能理论（self-efficacy），对肥胖型哮喘儿童进行干预的指导意义[13]。根据这一理论，人类行为的自我调节源于“替代强化”和“自我强化”。通过群组活动，包括在线互动与线下群体活动，让患儿通过观察其他群组成员及本人的干预效果，会产生“效能期待”与自我激励，促进了干预的有效性。

综上所述，通过各种综合干预措施，让家长与患儿掌握哮喘防治知识、家庭护理技术、病情监测方法以及应急处置措施，促进了疾病的规范管理，能有效地预防疾病恶化，提高生活质量，降低医疗成本，值得推广。