精神科急诊紧张症临床特征分析

何笑笑 周福春* 王传跃 朱 辉 及 晓 关鸿志

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069；3.中国医学科学院北京协和医院神经科，北京 100730)

2013年精神障碍诊断与统计手册第5版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition，DSM-5，DSM-5)[1]将紧张症单独列入精神分裂症谱系障碍，并用于多种情况的标注。随着概念的变迁，紧张症再次引起临床研究的重视[2]。

在新入院的急性精神障碍患者中紧张症罹患率可高达5%～20%[3-4]，综合医院急诊因紧张症就诊的患者中有40%为躯体疾病[5-6]。紧张症患者常存在激越、违拗、木僵，常就诊于精神科急诊[7]，对精神及躯体检查难以配合，意识难以明确，极易造成诊断延迟或误诊，常见于精神分裂症、双相情感障碍、脑炎、自身免疫疾病、代谢紊乱等，患者容易继发肺炎、褥疮等躯体问题，临床处理棘手。

本研究在精神专科急诊留观病房对紧张症患者，使用标准化紧张症评估工具进行系统评估，包括DSM-5紧张症诊断标准，Bush-Francis紧张症筛查工具(Bush-Francis Catatonia Screening Instrument,BFCSI)以及Bush-Francis紧张症评估量表(Bush-Francis Catatonia Rating Scale，BFCRS)，并与同期精神科急诊的非紧张症患者进行比较，列出紧张症症状频率图，旨在分析精神科急诊紧张症患者的临床特征，为早期识别和干预紧张症提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年3月至2019年2月就诊于首都医科大学附属北京安定医院精神科急诊的留院观察患者为研究对象，其中满足DSM-5紧张症诊断标准的患者为紧张症组，不符合此紧张症诊断标准且BFCSI筛查阴性者为非紧张症组。剔除外籍人员1例(剔除后所有入组患者均为汉族)、短期内重复就诊的患者1例并留取第1次就诊资料，最终入组123例患者，紧张症组46例，对照组77例。本研究由首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准实施(伦理批准文号：201760FS-2)，所有患者家属签署书面知情同意书。

1.2 研究方法

记录123例患者的人口学资料、病史资料、常规化验检查、治疗结局。转入病房继续治疗的患者与主管医生共同评估至病情缓解出院，转至门诊或综合医院的患者经门诊或电话随访疾病转归。疾病病程根据美国研究用诊断标准(The Research Diagnostic Criteria，RDC)[8]分2周时以内为急性、2周以上至3个月时为亚急性、3个月至2年为亚慢性、2年以上为慢性。

研究工具：①DSM-5[1]紧张症诊断标准：12项精神运动性特征≥3条即诊断紧张症：木僵、僵住、蜡样屈曲、缄默、违拗、作态、装相、刻板运动、不受外界刺激影响的激越、伴鬼脸、模仿言语和模仿动作。②BFCRS[9]：该量表共23 项，用于筛查紧张症及评估紧张症的严重程度，临床使用最广泛。该量表前14条构成紧张症筛查工具BFCSI，用于筛查紧张症，BFCSI存在≥2个条目则考虑紧张症。每一条目按0～3评级，总和为紧张症严重度得分。③使用阳性与阴性症状量表 (Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)[10]在患者症状间歇期评估临床症状。本研究中紧张症为同时满足DSM-5和BFCRS紧张症评定标准，按照DSM-5紧张症诊断标准进行分组。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组基本特征比较

紧张症组与非紧张症组患者年龄、性别、受教育年限、体质量指数(body mass index，BMI) 、既往药物过敏史、精神疾病家族史、躯体疾病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。既往自杀未遂紧张症组1例(2.2%)，非紧张症组14例(18.2%)，两组差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。

2.2 两组临床特征比较

紧张症组首发比例、前驱感染、需要留院观察的时间、PANSS总分、PANSS阴性症状因子分、病程中出现尿失禁/尿潴留以及便失禁/便秘的比例、血常规白细胞总数、肌酸激酶升高的比例高于非紧张症组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组是否急性起病、本次病程、总病程、发病前是否规律用药(规律使用精神科药物3个月及以上)、共病躯体疾病个数、心电图是否异常、转住院后需继续住院的时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

2.3 两组临床诊断比较

两组患者主要诊断包括器质性精神障碍、精神分裂症、心境障碍、急性短暂性精神病性障碍、分离转换障碍，详见表3。紧张症组与非紧张症组精神分裂症的诊断差异无统计学意义(P>0.05)，紧张症组情感障碍的比例低于非紧张症组，差异有统计学意义(P<0.05)。

ParametersCatatonia(n=46)Non-catatonia(n=77)χ2/tPAge/a35.8±13.637.±13.6-0.6800.498Education/a12.6±4.112.4±3.9-0.2660.791BMI/(kg·m-2)22.3±3.822.6±4.60.4160.678Male16(34.8)35(45.5)1.3510.245Allergic history4(8.7)4(5.2)0.5800.701Family history10(21.7)19(24.7)0.1380.710Somatopathy17(37.0)29(37.7)0.0060.938Attempt suicide1(2.2)14(18.2)6.8910.009 BMI:body mass index.

表2 紧张症组与非紧张症组临床特征比较
Tab.2 Clinical features of patients with catatonia or without catatonia

ParametersCatatonia(n=46)Non-catatonia(n=77)χ2/tPFirst onset25(54.3)23(29.9)7.2510.007Precursor infection9(19.6)1(1.3)12.864<0.001Acute onset14(30.4)36(46.8)3.1780.075Present course/month1.5±3.92.7±6.21.1160.267Total course/month66.2±112.986.6±102.81.0300.305Regular medication11(23.9)16(20.8)0.1650.685Days of stay/d4.3±2.72.1±1.5-4.785<0.001Days of admission/d46.0±32.333.3±19.1-0.9000.376Total PANSS92.3±23.468.1±14.4-6.353<0.001Positive PANSS 21.94±8.919.1±7.3-1.7640.084Negative PANSS26.6±8.610.52±5.7-11.274<0.001Comorbidity4.1±3.73.2±2.2-1.7140.089Urinary retention24(5.2)1(59.7)46.026<0.001Constipation27(58.7)18(23.4)15.089<0.001High WBC22(47.8)20(26.0)6.1150.013Creatine kinase27(58.7)22(28.6)10.5520.001ECG11(23.9)16(21.6)0.0850.770 PANSS:Positive and Negative Syndrome Scale; WBC: white blood cell;ECG: electrocardiogram.

表3 紧张症组与非紧张症组临床诊断结果Tab.3 Diagnosis distribution of patients with or without catatonia n(%)

2.4 器质性紧张症与功能性紧张症临床特点

紧张症组患者中，器质性紧张症6例，功能性紧张症40例。两组患者的年龄、本次病程、躯体疾病共病、DSM-5紧张症量表的条目数、BFCRS量表总分即紧张症严重程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 器质性紧张症组100%为首发，而功能性紧张症组47.5% 为首发，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表4。

2.5 紧张症症状频率及百分比

46例紧张症患者最常见的紧张症症状分别为违拗、缄默、木僵、激越、僵住，DSM-5中紧张症的12条症状出现频率和百分比按由高到低的顺序排列，详见表5。

ParametersCatatoniaOrganic(n=6)Functional(n=40)χ2/tPAge/a41.6±18.937.0±12.8-0.7900.434Male1(16.7)15(37.5)0.9980.318Present course/month2.7±2.91.5±4.1-0.4570.650First onset6(100)19(47.5)5.7960.016Comorbidity4.5±2.04.0±3.8-0.3070.760DSM-5 items5.5±1.54.6±1.3-1.5550.127Total BFCRS24.5±9.319.6±6.2-1.6900.098 DSM-5:The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition;BFCRS: Bush-Francis Catatonia Rating Scale.

表5 46例紧张症患者紧张症症状频率及百分比Tab.5 Frequency distribution and percentage of catatonic signs of 46 catatonia patients (n=46)

3 讨论

本文采用病例对照方法，用标准化量表评估了紧张症在跨疾病诊断中的特点，探索其人口学和临床相关因素。紧张症为跨病种综合征，符合跨疾病诊断研究阈标准框架[11]，就诊于精神科急诊者较为多见，适合在精神科急诊开展相关研究。

本研究样本中急诊紧张症的人口学资料与急诊就诊非紧张症患者差异无统计学意义，但紧张症患者自杀未遂的风险更低，考虑与本研究中紧张症更多为首发患者、非紧张症组中有更高比例的心境障碍患者有关。

本研究中紧张症组的前驱感染显著高于非紧张症组，前驱感染既可能作为发病的诱因，也可能在某些个体中作为形成自身免疫疾病的条件。最近10年来，抗体介导的自身免疫性脑炎与紧张症关系的研究再次掀起免疫精神病学的研究热潮[12-13]，紧张症在感染、神经系统等躯体疾病的认识也逐步扩展[6]。Akanji等的研究[14]显示高敏感性C反应蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hsCRP)在伴紧张症特征的精神分裂症患者中显著升高，提示伴紧张症特征的精神分裂症与系统炎性反应机制有关。

紧张症组在PANSS总分及阴性症状分更高，Ungvari[15]指出紧张症与精神病严重度、阴性症状存在明显相关，本研究与其结果一致，提示紧张症患者的症状更严重、阴性症状更突出。紧张症患者血白细胞、血清肌酸激酶及自主神经功能障碍如尿失禁/尿潴留、便秘/便失禁的比例更高，与既往研究[6-7]一致。紧张症患者需要留院观察确诊、除外脑器质性紧张症所需要的观察时间更长，提示紧张症患者消耗的医疗资源尤其是急诊资源更多，需引起临床重视。本研究共病疾病数量未达统计学意义(P=0.089)，考虑与本研究人群为急诊患者，非紧张症组的躯体问题同样多见有关。

既往报告[3]紧张症见于4%～67% 的精神分裂症患者，以及14%～71% 的心境障碍患者。本研究紧张症组主要诊断为精神分裂症与心境障碍[1]，但精神分裂症较心境障碍更多见，考虑可能与本研究样本为急诊留院观察患者有关，情感障碍紧张症伴随更多情绪症状，较精神分裂症更易确诊而直接收入病房，无需留院观察。最常见的紧张症症状为违拗、缄默、木僵、激越、僵住，症状出现频率均过半(54.3%～93.5%)，与Rasmussen等[16]对急性紧张症的症状特点的研究一致。

器质性紧张症的患者中3例抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR)脑炎患者，针对抗NMDAR案例的综述报道[17]有32.7%的抗NMDAR脑炎患者存在紧张症。本研究组既往报告[18]11例抗NMDAR脑炎患者中有6例伴紧张症。肝性脑病可出现紧张症，DSM-5诊断编码为293.89(F06.1)，本研究中1例乙肝肝硬化患者早期伴抑郁症状，误诊为抑郁所致的紧张症收住本院，后转诊确诊为肝性脑病。本研究中6例脑器质性紧张症均为误诊为功能性精神障碍所致，两组年龄、本次病程、躯体疾病共病、DSM-5紧张症量表的条目数、BFCRS量表总分即紧张症严重程度比较，差异无统计学意义，表明仅凭临床表现难以区分器质性与功能性紧张症，需进行全面的神经系统检查、影像学和脑电图检查以明确，提示紧张症在精神科急诊环境下的鉴别诊断仍然是极大挑战[7，19]。

本研究表明紧张症患者在精神科急诊较为常见，前驱感染、躯体问题更多见，需使用急诊资源的时间更长，精神症状更重，在临床中容易误诊及延误治疗。未来需增进不同学科间合作，按照年龄、病种等因素分层，结合新的影像学、免疫学等神经生物技术，探索不同疾病中紧张症的危险因素、临床表现、针对性的治疗方式及预后差异。