SYNTAX II评分对急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后无复流的预测价值

郝 鹏 冯斯婷 甄 雷 王 晓 王春梅 聂绍平

(首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，北京 100029)

直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，pPCI)是迄今针对急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者最有效的治疗手段[1]，然而仍有部分研究[2]显示，大约5%～50%的直接PCI患者术后出现无复流现象。研究[3-4]显示急性心肌梗死无复流现象与预后不良密切相关，并且无复流与血栓负荷重、多支病变、无侧支循环等相关；同时也有研究[5]显示SYNTAX评分对于无复流的发生具有一定预测价值，然而该评分仅针对冠状动脉病变本身，未考虑患者临床情况，因此存在一定局限性。SYNTAX II评分基于SYNTAX评分基础，由6个临床相关因素[年龄、性别、肌酐清除率、外周血管疾病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)及左室射血分数]以及2个冠状动脉解剖学变量(SYNTAX评分、无保护左主干病变)共同组成。本研究旨在评价SYNTAX评分与SYNTAX II评分在预测STEMI患者pPCI后无复流现象的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2016年1月至2017年1月就诊于首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心，且发病12 h内经冠状动脉造影确定需行pPCI的STEMI患者共计384例为研究对象，根据pPCI术后是否发生无复流现象分为无复流组76例与正常血流组308例。入选标准：年龄>18周岁，且发病12 h内行pPCI的急性STEMI患者。排除标准：不满18周岁、既往行冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)、合并终末期肝、肾功能异常、凝血功能紊乱、既往抗血小板药物不耐受、合并恶性肿瘤等的患者。研究方案由首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

STEMI诊断依据包括：患者具有缺血性胸痛症状并持续30 min以上，心肌标志物心肌肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin Ⅰ,cTNI)升高>正常值上限99%，心电图呈现典型的ST段抬高；冠状动脉造影无复流现象定义为在排除病变部位痉挛、血栓、夹层、高度狭窄等因素后，心外膜下冠状动脉前向血流暂时性或持续性减少心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)临床试验≤2级。多支病变定义为2支及以上的冠状动脉主支狭窄程度>50%。完全性再血管化定义为冠状动脉主支狭窄程度<20%且TIMI血流3级。

1.3 评分方法

本研究所有患者SYNTAX 评分及SYNTAX II评分均依据SYNTAX官网(http://www.syntaxscore.com)上的计算器所得，由两位介入医生分别登陆官网，根据冠状动脉造影图像独立进行评分计算；同一患者若出现分歧，需结合患者的相关临床因素由第3位医生独立判断决定。所有患者分为SYNTAX高分组(SYNTAX评分≥22分)和低分组(SYNTAX评分<22分)以及SYNTAX II高分组(SYNTAX II评分≥32分)和低分组(SYNTAX II评分<32分)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 影响冠状动脉无复流现象的单因素分析

本研究分析的影响因素如表1所示。其中，男性、高血压病史、糖尿病史、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)史、外周血管病变、射血分数、左主干病变、肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血红蛋白、血糖、TIMI血流<2级、血栓抽吸、SYNTAX评分、SYNTAX II评分等因素，无复流组与正常血流组组间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 影响冠状动脉无复流现象的多因素分析

以是否出现影响冠状动脉无复流现象为因变量，单因素分析筛选出的具有统计学意义的因素为自变量，带入二分类Logistic回归模型进行多因素分析。分析结果显示，高血压病史、射血分数、左主干病变、SYNTAX II评分为无复流现象的影响因素，详见表2。

CharacteristicsNo-reflow(n=76)Normal reflow(n=308)Statistics(χ2, t or U)PAge/a59.6±10.157.8±9.62.100.148Male37 (48.7)198 (64.3)6.250.012Hypertension51 (67.1)121 (39.3)19.08<0.001Diabetes 27 (35.5)56 (18.2)10.80.001Smoking 32 (42.1)134 (43.5)0.050.825History of PCI17 (22.4)31 (10.1)8.440.004COPD24 (31.6)82(26.6)0.750.387PVD28 (36.8)46 (14.9)18.80<0.001Ejection fraction 47 (32-59)53 (41-69)38.93<0.001Left main disease39 (51.3)32 (10.4)67.75<0.001Medication history Aspirin23 (30.3)105 (34.1)0.400.536 Clopidogrel7 (9.2)31 (10.1)0.050.823 Tirofiban 16 (21.1)88 (28.6)1.750.186 β-blocker34 (44.7)121 (39.3)0.160.386 ACEI/ARB31 (40.8)118 (38.3)0.1570.691 Statin 20 (26.3)94 (30.5)0.520.472Laboratory parameters eGFR (mL·min-1·1.73 m-2)70(42-108)124 (89-149)17.9<0.001 HbA1c/(g·dL-1)10.3±4.612.1±3.812.53<0.001 PLT/(×103 cells·dL-1)236 (171-393)241 (159-408)0.480.423 Glucose/(mmol·L-1)10.7±2.19.6±2.873.760.001 LDL-C/(mmol·L-1)3.6±1.13.4±0.83.240.073 HDL-C/(mmol·L-1)1.8±0.92.0±0.83.620.058 TG/(mmol·L-1)8.7±3.28.9±2.80.290.588 TIMI≤2 25 (32.9) 21 (6.8)24.43<0.001 Infarct-related artery75.43<0.001 LM12 (15.8)17 (5.5)LAD21 (27.6)148 (48.1)LCX14 (18.4) 46 (14.9)RCA29 (38.2)97 (31.5)Thrombus aspiration27 (35.5)74 (24.0)4.160.041TIMI frames31 (27-36)22 (17-28)58.01<0.001SYNTAX score26.5±6.0 17.6±8.180.75<0.001SYNTAX Ⅱ score38.1±7.3 28.6±9.467.52<0.001

ACEI： angiotensin converting enzyme inhibitors；ARB： angiotensin II receptor antagonists；pPCI：primary percutaneous coronary intervention；COPD: chronic obstructive pulmonary disease;PVD: peripheral vascular diseases;TIMI：thrombolysis in myocardial infarction；eGFR: estimated glomerular filtration rate;HbA1c: glycosylated hemoglobin;PLT: platelets;LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol;HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol;TG: triglyceride;LM: left main;LAD: left anterior descending;LCX: left circumflex;RCA: right coronary artery;M: median;IQR: interquartile range.

表2 影响冠状动脉无复流现象的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the influencing factors of no-reflow of coronary artery

2.3 SYNTAX与SYNTAX II评分预测冠状动脉无复流现象价值比较

应用ROC曲线分析SYNTAX与SYNTAX II评分值预测冠状动脉无复流现象，当SYNTAX评分截点值为25.3时，曲线下面积(area under curve, AUC)最大为0.818(95%CI：0.764～0.871，P<0.001)，SYNTAX评分值预测无复流现象的敏感度为78.9%，特异度为76.9%。而当SYNTAX II评分截点值为33.7时，AUC最大为0.905(95%CI：0.861～0.949，P<0.001)，SYNTAX II评分值预测无复流现象的敏感度为88.2%，特异度为80.5%(图1)。SYNTAX II评分方法较SYNTAX评分有较高的AUC (0.905vs0.818)，差异有统计学意义(χ2=15.63,P<0.001)，详见表3。

图1 SYNTAX评分与SYNTAX II评分对无复流现象的ROC曲线分析Fig.1 ROC curve analysis of no-reflow between SYNTAX score and SYNTAX Ⅱ score using

表3 SYNTAX与SYNTAX II评分预测冠状动脉无复流现象价值比较Tab.3 Predict value of SYNTAX and SYNTAX II score on coronary no-reflow phenomenon

++: number of both prediction methods and clinical outcome positive; +-: number of prediction methods positive and clinical outcome negative; -+: number of prediction methods negative and clinical outcome positive; --: number of both prediction methods and clinical outcome negative.

3 讨论

本研究旨在探讨SYNTAX评分与SYNTAX II评分对于STEMI患者pPCI后无复流现象的预测价值。本研究结果表明，SYNTAX II评分高分是无复流现象发生的独立相关因素，与SYNTAX评分高分相比，有更好的预测价值。

虽然近十余年来pPCI技术及其策略的不断进步使STEMI患者病死率得以显著改善，但如何进一步防范和挽救梗死后的损伤心肌成为严峻挑战[6-7]。即使PCI能改善心外膜下冠状动脉的灌注，但远端冠状动脉微循环栓塞所致的无复流影响心肌的损伤修复，造成梗死心肌修复不良、左室重构加剧、心力衰竭和死亡。无复流现象被定义为血管造影无管腔狭窄或阻塞的部分冠状动脉循环支配区域心肌灌注不足，其发生与pPCI后STEMI患者主要不良心血管事件的发生率增加相关。因此，无复流现象的预防和治疗对于改善预后至关重要。

临床上，常见的无复流相关危险因素包括就诊延迟、大量血栓负荷、静脉桥血管PCI、心源性休克等。然而其发生机制目前尚不清楚，迄今最主要的可能机制包括冠状动脉远端血栓栓塞、缺血再灌注损伤、冠状动脉微循环损伤及其对损伤的易感性、微循环血管痉挛等。其中远端血栓栓塞可能是慢血流最主要的原因。基于此，针对无复流发生后的治疗策略主要包括手动或机械血栓抽吸、无球囊前扩的直接支架植入、血栓保护装置以及冠状动脉内给药，常用的冠状动脉内药物包括腺苷、钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓、尼卡地平)、尼可地尔、硝普钠或GPIIb/IIIa抑制剂(替罗非班)。本研究中，103例(26.8%)患者采用了血栓抽吸，104例(27.1%)患者使用了替罗非班。

无复流现象一旦发生，其对心肌的不良影响已然发生，现有的治疗可能并未减少心肌坏死面积，但可能改善坏死区域的血流，从而改善心肌修复、梗死区延展及左室重构，并促进侧支循环建立。与治疗相比，尽早识别可能发生无复流现象的高危患者以积极预防无复流现象的发生，能更大程度的保护患者心功能，避免心力衰竭等恶性事件的发生。因此，本研究选择SYNTAX评分与SYNTAX II评分作为评估无复流高危患者的预测工具，以期尽早防范无复流现象的发生、减少合并症。

既往研究[4，8-10]显示SYNTAX评分对无复流现象具有一定预测价值，SYNTAX评分高分患者与冠状动脉病变的严重程度、复杂程度及激活的氧化应激有关，且高分患者的弥漫性冠状动脉病变常与冠状动脉微循环阻力增加和心外膜冠状动脉血流减慢有关[11]。SYNTAX II评分除包含SYNTAX评分的相关因素外，纳入了年龄、eGFR、COPD等相关临床因素。Sensoy等[12]研究表明入院时肾功能异常是STEMI患者发生无复流的独立危险因素，慢性肾功能不全患者常常伴有高凝状态，其无复流发生风险增加。Iwakura等[13]发现入院时血糖升高与无复流相关，本研究也发现糖尿病史是患者无复流发生的独立危险因素。合并慢性阻塞性肺疾病患者冠状动脉多支病变、心肌梗死和心源性死亡较未合并慢性阻塞性肺疾病的患者常见[14-17]，且第1秒用力呼气量(forced expiratory volume in the first second，FEV1)与SYNTAX评分呈负相关。这些临床相关因素可能与冠状动脉微循环阻塞和冠状动脉血栓栓塞密切相关，由此推测以上相关因素的纳入是本研究SYNTAX II评分较SYNTAX评分更优的可能原因。

本研究采用ROC曲线分析发现SYNTAX II评分截点值>33.7时的曲线下面积较SYNTAX评分截点值>25.3时的曲线下面积更大，敏感度、特异度均更高，为无复流的预测提供更好的模型。