睡眠功能失调性信念与态度量表中文版的信效度研究

徐 波 杨丽娟 李占江*

(1.首都医科大学附属北京安定医院 国家精神心理疾病临床医学研究中心 精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京100088；2. 首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069)

睡眠相关的认知过程如功能失调性信念与态度、过度担忧、习惯性觉醒、选择性注意等在失眠的发生、维持、治疗转归上扮演着相当关键的角色[1]。研究[2]显示，失眠者报告更多的认知唤醒而不是躯体唤醒，对于不良睡眠归因最多的是过度活跃的大脑，对活跃想法的控制比对躯体症状的控制更难。另外，与单纯的行为治疗相比，针对睡眠认知的干预疗效更持久[3]。反之，睡前认知困扰多会延长睡眠潜伏期[4]。目前，评估睡眠认知相关的工具主要有睡眠功能失调信念与态度量表(Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale，DBAS)、格拉斯哥思维内容量表、格拉斯哥睡眠努力问卷、失眠思维控制量表、睡前觉醒量表等，其中DBAS的应用最为广泛。研究[5]显示DBAS不仅用于睡眠认知的定性评估，也用于治疗前、后治疗效果比较的工具。

DBAS由Morin[6]于1993年编制。这个工具已经被翻译成多种语言如法语、意大利语、德语、日语等[7]。DBAS主要包含5个维度的内容[8]：①对失眠后果的功能失调信念；②关于睡眠是不可预测的和不可控的信念；③不切实际的睡眠期望；④对引起失眠原因的错误解释；⑤关于改善睡眠方法的错误认识。DBAS具有较好的内部一致性信度(Cronbach α为0.80)、会聚效度和区分效度[9-10]。然而，DBAS有两个分量表的内部一致性信度较差(分别为-0.09，0.31)。由于其信度指标和5因素结构不够理想，2007年Morin等[11]在此基础上将条目删减为16项，修订成简式DBAS-16。符士翔等[12]对DBAS-16进行信效度的研究，结果显示其有较好的信效度。但因子结构比原量表减少一个，使其对睡眠认知的评估不够全面。基于此，本研究将以原版DBAS量表为研究工具，对其进行修订，以便应用于国内临床研究。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 施测样本

收集2015 年10月至2016年1月期间在首都医科大学附属北京安定医院及清华大学玉泉医院病房及门诊的失眠患者240例，招募社会健康对照40名，剔除漏答题项数目达到3个及以上者、答案有明显规律性者，最终获有效问卷252份。其中原发性失眠者58例，广泛性焦虑障碍共病失眠者33例，抑郁障碍共病失眠者38例，双相情感障碍共并失眠者35例，精神分裂症共并失眠者54例，正常被试者34例；男性97例，女性155例；年龄18～60岁，平均年龄(39±13)岁；受教育程度：初中及以下65例，高中64例，大专43例，本科及以上80例。

由2名主治医师以上的精神科医生按照《精神疾病诊断与统计手册》第四版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅳ)[13]诊断标准对入组患者进行诊断。其中精神疾病共病失眠患者的入组标准：①符合DSM-Ⅳ精神分裂症或双相情感障碍、重性抑郁障碍、广泛性焦虑障碍的诊断标准；②符合DSM-Ⅳ非器质性失眠症的诊断标准；③匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)得分>7分；④年龄18～60岁；⑤无睡眠节律异常、嗜睡或睡眠呼吸阻塞综合征等其他睡眠障碍；⑥精神疾病处于恢复期，无冲动、伤人、自伤等风险。2周后随机选取其中的30例再次填写DBAS量表，以检验量表的重测信度。

1.1.2 区分效度样本

收集2016年10月至2019年3月在首都医科大学附属北京安定医院门诊及清华大学玉泉医院病房及门诊就诊的抑郁障碍共并失眠症患者43例，其中男性20例，女性23例，平均年龄(41±13)岁；原发性失眠患者45例，男性22例，女性23例，平均年龄(43±14)岁；并招募正常被试者41例，男性22例，女性19例，平均年龄(39±14)岁，进行DBAS修订版的测试。

1.1.3 伦理学审核与入选者知情同意

本研究经首都医科大学附属北京安定医院伦理委员会批准[(2015)科研第(141号)]。施测样本及区分效度样本所有被试均签署知情同意书。

1.2 工具

1.2.1 DBAS[6]

共30个条目，包含不切实际的睡眠期望、错误的改善睡眠方法的信念、对失眠引起后果的过分夸大或错误归因、对睡眠的控制和预测能力、对引起失眠原因的错误解释5个因子。采用视觉模拟评分法，被试对于每个条目的同意程度在100 mm的直线上标注出来，最左端表示完全不同意，最右端表示完全同意。在健康人群中量表的Cronbach α系数为0.80，失眠者中的Cronbach α系数为0.81。中文版的量表采用5级评分(1分非常同意；2分同意；3分一般；4分不同意；5分非常不同意)，得分越低提示不合理信念程度越严重。

经编制者授权使用并同意后进行中文修订：①由本课题组2名精神科博士将英文原版量表翻译成中文；②经由2名具有国外相关工作经验的精神科医生对中文量表回译为英文；③课题组成员对以上4份翻译稿和原英文量表进行对比、分析，评估回译英文稿和原始英文稿的一致性程度，对翻译过程中产生的问题进行讨论和修改，以符合原英文量表的含义及中国的表达习惯，如将睡眠个人信念与态度量表改为睡眠功能失调性信念与态度量表，最终形成问卷初稿；④将量表对5名正常被试、10名原发性失眠患者进行预实验，确保被试对初稿各条目的理解符合测试的目的，没有歧义且符合汉语表达习惯。收集被试对每一个条目的反馈信息。重点考察被试对各个题项的表述在理解上是否一致，根据收集的信息，在保持英文原有含义的前提下，调整部分条目的表述方法(如将“花更多时间躺在床上通常会让我睡得更多并且在第二天感觉更好”改为“躺在床上越久，我通常会睡得更长并在第二天感觉更好。”)以便与中文的表述习惯一致。

1.2.2 效标工具

简式睡眠功能失调信念与态度量表(DBAS-16)：Morin等[11]于2007年在30项版的基础上修订了简式睡眠功能失调信念和态度量表，条目删减为16项。符士翔等[12]于2014年对该简化版本进行了信效度研究，结果表明该版本具有较好的内部一致性(健康组Cronbach α系数为0.835，患者组Cronbach α系数为0.786)。验证性因素分析结果表明该版本具有较好的结构效度。

匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)：1989年，Buysse等[14]在对睡眠质量的研究基础上编制了匹兹堡睡眠质量指数。该量表包括19个自评条目和5个他评条目，参与计分的18个条目组成 7 个因子，分别为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物以及日间功能障碍。得分越高表明被试的睡眠质量越差。刘贤臣等[15]检验了该量表的信效度及在国内的适用性。其中，总量表的内部一致性系数为0.84，分半信度为0.87，重测信度0.81，适合在中国被试群体中使用。

1.3 统计学方法

条目剔除原则：①因素负荷值<0.4 ；②共同度低于0.2；③在多个因素上的负荷值均>0.4，且负荷值比较接近；④因素中包含的条目可命名、理解。根据以上原则，结合理论构想，逐次进行因素分析，每次删除1个条目，重新进行探索性因素分析，并依据重新分析的结果确定下一次删除的条目。用Cronbach α系数对量表的内部一致性信度进行检验；采用Pearson相关进行重测信度及效标效度的检验；把量表条目依据奇偶分半，采用斯布校正公式(Spearman-Brown formula)评估整个问卷的分半信度；用方差分析对最终形成的量表进行区分效度检验(多重比较Scheffe 法)，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 效度分析

2.1.1 探索性因素分析

对正式施测样本进行探索性因素分析。样本 KMO 统计量为0.808，球形假设检验的统计量为1 317.539(P<0.001)，数据适合进行探索性因素分析。最终删除条目4、8、9、13、20、24，保留条目24个。结合各条目所表达的含义，5个因子依据条目由多到少依次命名为：因子1——对失眠后果的灾难化解释(条目5、10、12、18、21、23、25、29、30)；因子2——对睡眠的预测与控制(条目3、14、15、16、17、28)；因子3——对服用药物的错误认知(条目11、26、27)；因子4——对睡眠期望的歪曲信念(条目1、19、22)；因子5——改善睡眠方法的错误信念(条目2、6、7)。各因子累计方差贡献率为47.003%，各条目在相应因子上的负荷见表1。

2.1.2 效标效度与区分效度

量表总分及各因子分与DBAS-16得分呈正相关，与PSQI得分呈负相关(表2)。

原发性失眠组、抑郁障碍共病失眠组及正常被试的年龄、性别、文化程度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对3组患者的DBAS总分及因子分进行方差分析，结果显示，抑郁障碍共病失眠组、原发性失眠组DBAS总分及因子分(因子5除外)均低于正常被试；抑郁共病失眠组与原发性失眠组DBAS总分得分差异无统计学意义(P>0.05)。因子1对失眠后果的灾难化解释、因子3对服用药物的错误认知因子上，抑郁共病失眠者得分与原发性失眠组差异有统计学意义(P<0.05)，余各因子抑郁共病失眠组与原发性失眠组得分差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

2.2 信度分析

修订后的DBAS总Cronbach α系数为0.83，各分量表的Cronbach α系数为0.42～0.78。总的分半信度系数为0.81，各分量表的分半系数为0.35～0.71(表4)。

表1 量表各条目载荷Tab.1 Loading of items in the scale (n=252)

表2 修订后的DBAS与PSQI及DBAS-16的相关性分析Tab.2 Correlations of revised DBAS with PSQI and DBAS-16 (r)

ScaleNormal sleep (n=41)Primary insomnia (n=45)Depression comorbidity insomnia(n=43)FPFactor 125.75±5.7320.74±5.46∗24.43±4.35#16.52<0.01Factor 2 23.10±3.7121.74±4.3320.64±4.04∗6.380.002Factor 3 10.91±2.479.64±2.94∗8.49±2.14∗#15.50<0.01Factor 48.06±1.866.64±2.24∗6.83±2.01∗9.58<0.01Factor 57.19±2.297.62±2.187.58±1.930.810.444Total 75.01±11.4366.38±11.47∗67.97±9.82∗11.85<0.01

*P<0.05vsnormal sleep group;#P<0.05vsprimary insomnia group；DBAS：Dysfunctional Beliefs and Attitudes About Sleep Scale.

表4 修订后DBAS量表及各因子内部一致性信度及分半信度Tab.4 Internal consistency reliability and split-half reliability of the revised DBAS scale and each factor

除条目23(反向计分)外，其他条目得分与总分均呈正相关(r=0.20～0.62，P均<0.01)。总分的相关系数(r)为0.94，各分量表的相关系数依次为0.93、0.87、0.63、0.84、0.76(均P<0.01)。

3 讨论

本研究采用探索性因素分析法对DBAS量表进行结构效度检验，结果保留24个条目，维持与原30项量表一致的5因子结构，因子1，主要反映的是个体对失眠后果夸大的认识和态度；因子2主要反映的是个体对睡眠的消极预测和试图控制睡眠的信念；因子3主要反映的是个体对服用药物或乙醇来辅助睡眠的认识和态度；因子4主要反映的是个体自己所需睡眠的不理性认识以及对睡眠的高期待；因子5主要反映的是个体对改善睡眠非药物方法的一些信念。修订后的24项量表各因子条目分布较原量表更均匀。因子1、2、4、5基本保留了原量表的命名，但根据专家评议和因子表面效度，各因子内的组成条目产生变化，使得因子组成无论从心理测量学指标还是临床使用上都更合理。与原量表相比增加了因子3(对服用药物的错误认知)，删除原量表的因子5(对引起失眠原因的错误解释)，而增加的因子3与DBAS-16中的因子4(药物)相似，只是其中所包含的1个条目不同。Morin[11]在修订DBAS-16时已限定了量表的条目是原量表的一半，因此有些条目无论是测量学指标还是临床意义都很好也被迫删除了，而本研究最后得到的因子结构和组成既保留了原量表的因子结构，又在因子组成上对DBAS-16做了补充。修订后的睡眠功能失调性信念与态度量表具有较好的结构效度。

本研究采取已在国内进行信效度检验的DBAS-16及PSQI作为效标，DBAS-CV量表的总分与各因子得分与DBAS-16和PSQI得分均存在显著相关。这与将DBAS-30应用于原发性失眠[16]或合并精神病疾病的失眠的研究[17]结果相符，说明DBAS-CV具有较好的效标效度。本研究采用单因素方差分析比较正常睡眠者、抑郁障碍共病失眠者、原发性失眠者对于睡眠的信念及态度，结果显示抑郁障碍共病失眠者及原发性失眠者均比正常被试存在更多睡眠的不合理信念，但抑郁障碍共病失眠者与原发性者DBAS得分差异无统计学意义(P>0.05)。说明该量表在区分正常睡眠者与失眠者上有较好的区分效度。但对于原发性失眠患者及共病抑郁症的失眠患者不能区分。而在不同的因子上，抑郁症患者的睡眠信念与原发性失眠的不同，如在对于失眠后果的灾难化解释因子上，原发性失眠者存在更多功能失调性信念，说明原发性失眠者更在意失眠对于日间功能的影响，在对睡眠药物的使用上，抑郁障碍共病失眠者存在更多不合理信念，更多持有“睡眠药物是解决失眠的唯一方法”，这与临床经验相符，也与既往研究[18-19]结果一致。这对于共病失眠的抑郁症患者的CBT-I治疗可能具有一定的意义，后续可加大样本量进一步研究。

对量表内部一致性系数分析得到，总量表Cronbach α系数为0.827，统计测量学指标显示，总量表Cronbach α系数>0.8最好，0.7～0.8可接受，说明本量表的内部一致性很好。各因子的Cronbach α系数为0.416～0.778，其中因子3、因子4、因子5量表Cronbach α系数<0.7，这可能与这3个因子内所含条目较少(均为3个条目)有关。DBAS-24量表总的分半信度为0.807，因子1和因子3分半信度均>0.6，说明修订后的量表具有较好的内部一致性。重测信度为0.942，各因子的重测信度为0.758～0.932，均大于0.7，说明量表具有较好的时间稳定性。

既往研究[20]主要选取原发性失眠或合并抑郁焦虑的失眠患者作为研究对象，但随着共病性失眠障碍概念的提出，失眠的认知行为治疗逐渐应用于共病精神疾病的失眠患者和躯体疾病的失眠患者。如Youn等[21]将DBAS量表发展为专门评估癌症患者失眠认知的工具。在共病精神疾病方面。一项Meta分析研究[22]显示，CBT-I在抑郁症、双相情感障碍、广泛性焦虑障碍、强迫症、饮食障碍、创伤后应激障碍及酒依赖方面均证明有中到大的效应值。DBAS在共病性失眠上应用越来越广泛。本研究的样本包括常见精神疾病的样本，结果表明修订后DBAS量表具有较好的信度和效度指标，拓展了问卷的使用范围，可以在正常人、抑郁障碍、广泛性焦虑障碍、精神分裂症、双相情感障碍等共病失眠的人群中使用，用于评估其对睡眠的不合理认知，也为共病精神疾病失眠的认知行为治疗提供治疗靶点。综上所述，本研究显示了修订版DBAS具有较好的心理测量学特征，可以作为睡眠相关认知的自评工具，为认知行为治疗提供具体的治疗方向，具有较好的临床意义。本研究也存在不足之处，部分因子信度指标不理想，累计方差贡献率偏低。这可能与量表条目数少，5因子内部相关性强度不够有关，因此将来可以通过增加量表条目或修订条目，从而增强因子内部相关性，发展出各因子信度较高而因子结构更合理的量表。目前睡眠认知方面的工具仍需要更深一步的研究，期待能有对睡眠认知评估更全面、信效度更好的工具。