人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折40例临床研究

陈招亮， 胡文剑， 戴文涛

(婺源县中医院骨伤科， 江西上饶 333200)

在我国，随着人均寿命的不断升高，老年人口的增多，老龄化社会随之出现，由此带来的多种老年性疾病也日渐增加，这给全社会带来了巨大的负担。在众多老年性疾病中，股骨粗隆间骨折是一种常见的老年性疾病，老年人随着年龄的增长，全身协调性逐渐变差，骨密度降低，容易产生骨质疏松，稍有不慎，受到碰撞、跌倒等外界因素的影响，极易诱发股骨粗隆间骨折的产生。针对老年性股骨粗隆间骨折，目前认为采用早期手术治疗可以降低术后死亡率，改善患者生活质量〔1〕。本次研究探讨股骨近端防旋髓内钉术(proximal femoral nail antirotation, PFNA)与人工股骨头置换术(femoral head replacement, FHR)对老年股骨粗隆间骨折的临床疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本次研究选取2017年1月至2018年12月婺源县中医院收治的80例老年股骨粗隆间骨折患者，依据入院后手术方式分为对照组(PFNA组)与观察组(FHR组)各40例，对照组男性18例，女性22例，年龄66～78岁，平均(70.45±4.67)岁，骨折分型(Evens-Jensen分型〔2〕)：Ⅲ型20例，Ⅳ型13例，Ⅴ型7例；观察组男性20例，女性20例，年龄65～76岁，平均(71.66±4.08)岁，骨折分型(Evens-Jensen分型)：Ⅲ型19例，Ⅳ型15例，Ⅴ型6例。两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)Evens-Jensen分型确定为Ⅲ-Ⅴ型；(3)骨密度测定值≤-2.5；(4)骨折前正常生活。排除标准：(1)骨折前患有髋关节疾病者；(2)髋部非生理性骨折者；(3)合并有其他脏器疾病致无法手术者或不能下地行走者；(4)无法耐受手术治疗者。本次研究为有创性研究，研究方案经我院医学伦理委员会审核通过，2组患者及家属均知情同意参加本次研究，并签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 本组患者行PFNA术治疗：患者在硬膜外麻醉或全麻生效后取平卧位，术者垫高患侧臀部，将患侧髋关节内收内旋至合适位置，在C型臂X线机透视引导下适当行股骨粗隆间骨折牵引复位，复位后在股骨粗隆上方做一个长约4 cm左右的纵行切口，使股骨大粗隆顶端充分暴露，在大粗隆顶端内侧近1/3处使用开口器进行开口，置入导丝后沿导丝方向使用扩髓器进行扩髓，随后置入PFNA主螺钉(材料由常州华森医疗器械有限公司提供)，主螺钉长度与直径依据实际情况更换调整，使主螺钉钉尾股骨大粗隆顶端保持在同一水平，再在X线透视的引导下于股骨头颈内钻入导针，沿导针方向钻入长度合适的螺旋刀片并进行锁定，在瞄准器的引导下置入远端锁定螺钉，复位肯定后拧紧尾帽，逐层关闭切口，冲洗切口，放置引流管。术后第2～3天做膝关节、踝关节主动屈伸运动，7 d内做股四头肌肌力及髋关节屈伸运动，第7天鼓励患者下地扶双拐行走。

1.2.2 观察组 本组患者行FHR术治疗：患者在腰硬联合麻醉或全麻后用骨盆固定架使患者保持健侧卧位，在髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤与肌层，显露出骨折部位，在切开关节囊后截断股骨颈，切除股骨头，对股骨粗隆骨折出进行复位，并用钢丝捆扎固定，再次进行股骨颈截骨，扩大髓腔，选择适合型号的股骨柄假体，将前倾角保持在15°左右插入髓腔，置入股骨双极头并进行复位，逐层关闭切口，冲洗切口，放置引流管。术后第1～2天做患髋屈伸运动，第3天鼓励患者下地扶双拐行走。

1.3 观察指标

(1)比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、手术期失血量、术后下地时间、术后住院时间。(2)于手术前、手术后1个月、3个月和6个月观察并比较两组患者的髋关节功能Harris评分，Harris评分由疼痛、功能、关节活动度和肢体畸形4个部分组成，满分100分，分数越高，代表髋关节活动功能情况越好；另外在手术前和手术后3个月及6个月观察2组患者的独立功能FIM评分情况，FIM评分由运动功能和认知功能组成，总分126分，分数越高代表患者独立程度越高。

1.4 疗效判定标准

依据髋关节功能Harris评分评定，Harris评分≥90分代表临床治愈，介于80～<90分之间代表临床有效，介于70～<80分之间代表临床显效，<70分代表临床无效，总有效率=(临床治愈+临床有效+临床显效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较

治疗后经统计分析显示，观察组手术时间、手术期失血量、术后下床时间和术后住院时间与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 两组患者髋关节功能评分比较

治疗后经统计分析显示，两组患者术前Harris评分比较差异无统计学意义，观察组术后1个月、3个月、6个月Harris评分与对照组比较，差异比较有统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表2。

表2 两组患者髋关节功能评分比较(分，

2.3 两组患者独立功能FIM评分比较

治疗后经统计分析显示，两组患者术前FIM评分比较差异无统计学意义，观察组术后3个月、6个月FIM评分与对照组比较，差异比较有统计学意义(P<0.05)，具有可比性，见表3。

表3 两组患者独立功能评分比较(分，

2.4 两组患者临床疗效比较

治疗结束后观察组总有效率高于对照组，差异比较有统计学意义(χ2=1.443，P=0.001)，具有可比性，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较〔n(%)，n=40〕

3 讨论

股骨粗隆位于髋关节外侧下方，由大粗隆、小粗隆及粗隆间等部分组成，骨质主要为松质骨，其周围血液供应丰富充足，粗隆间是连接大小粗隆之间，并且是受力最大的部位，一般情况下，股骨粗隆很少发生骨折。但随着年龄的增长，身体机能的下降及骨密度的降低，老年人自我保护能力降低及体能活动的减少，稍有不慎，在发生碰撞、跌倒等外力的作用下，下肢发生扭转，巨大的力量超出了粗隆间的承受范围，因此导致了股骨粗隆骨折的发生，使患者产生无法正常站立或行走等功能障碍〔3-4〕。由于本病多发于老年人，考虑多种因素，一般患者愿意接受保守治疗，但保守治疗需要绝对卧床做牵引制动8周左右，所以在患者身体条件允许的情况下，骨科医师都会建议患者采用手术治疗。在众多手术方式用，目前应用最广泛的是股骨近端防旋髓内钉术(PFNA)与人工股骨头置换术(FHR)。PFNA术创伤小，但股骨粗隆间骨折多为粉碎性骨折，加上老年人多伴有骨质疏松，因此术后易发生螺旋刀片在松质骨内把持力不够、出现松动等缺点〔5-6〕。FHR术具有操作简便、创伤小，手术费用低等特点，通过骨水泥型人工假体置换，可以快速重建受损的髋关节，使其受力、行走等功能迅速恢复，术后患者可尽早下地，因此临床上多建议使用FHR术治疗〔7-8〕。但FHR术后也会出现人工假体松动，并发周围骨折出现等情况。

本次研究结果显示，观察组手术时间、术后下地时间、术后住院时间和手术期失血量均低于对照组，观察组手术后1个月、3个月和6个月髋关节功能评分高于对照组，观察组手术后3个月、6个月独立功能评分低于对照组，以上差异比较均有统计学意义(P<0.05)，说明与对照组相比，治疗组采用的人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折，可减少手术及住院时间，可使患者尽早下地行恢复锻炼，且术后疗效优于股骨近端防旋髓内钉治疗。

综上所述，人工股骨头置换术治疗老年股骨粗隆间骨折患者疗效确切，术后髋关节功能恢复快，住院时间短，值得临床推广。