人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折的临床效果比较

陈家彬， 胡文剑， 戴文涛

(婺源县中医院骨伤科， 江西上饶 333200)

股骨颈骨折发生率约占髋部骨折的50%，约占全身骨折的3.6%，多见于老年人，可导致出现髋部剧烈疼痛，患者无法行走、站立〔1-2〕。髋关节置管术是临床治疗老年股骨颈骨折首选方案，能有效恢复关节稳定性，重建髋关节功能，最大程度恢复功能活动，改善患者病情，其中人工股骨头置换(HA)与全髋关节置换(THR)为常用术式。本研究旨在探讨HA与THR治疗老年股骨颈骨折的临床效果，以为临床选取合适的手术方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月至2018年12月就诊于我院的60例老年股骨颈骨折患者。研究经医学伦理委员会审核批准。将患者按随机数字表法分为两组，各30例。试验组男18例，女12例；年龄60～78岁，平均年龄(67.21±2.36)岁；Garden分型：Ⅲ型13例，Ⅳ型17例。对照组男16例，女14例；年龄61～80岁，平均年龄(67.35±2.32)岁；Garden分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型15例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：有明确外伤史；经X线片检查确诊为股骨颈骨折；年龄≥60周岁；受伤至入院时间≤12 h；签署知情同意书；单侧骨折。排除标准：病理性骨折；骨折前存在髋关节功能障碍；凝血功能异常；严重脏器功能障碍；多发性骨折；精神疾患。

1.3 方法

两组手术由同一组医生在全麻下实施，取健侧卧位。 试验组行THR：以股骨大粗隆为中心，做一长约12 cm弧形切口，钝性分离臀大肌，切断分离出的外旋肌群，内收、内旋股骨，充分显露关节囊，呈倒“T”字形切开关节囊，取出股骨头，切除外侧、后侧关节囊，截骨处理残端股骨颈，清理残端，将髋臼关节面削除，扩大髋臼至创面，按照前倾、外展角置入适宜的生物型髋臼假体臼杯，并安装防后脱位聚乙烯内衬。股骨近端髓腔用髓腔锉逐级扩大，冲洗骨髓腔，以髓腔锉大小为依据，选择适宜的试模，检查髋关节松紧度，明确股骨头假体，在骨髓腔内置骨水泥型或生物型假体，再安装股骨头假体，确保人工股骨头进入髋臼内。用0.9%氯化钠注射液冲洗切口，常规置入负压引流管，将切口缝合。 对照组行HA：手术入路、股骨假体选择、置入于试验组相同。呈倒“T”字形切开关节囊后，推开股骨底部的关节囊，充分显露股骨颈、股骨头和基底部，取出、测量股骨头，选择大小适宜的人工股骨头安装、复位，确认关节被动活动无异常后，用0.9%氯化钠注射液冲洗切口，常规置入负压引流管，将切口缝合。

1.4 观察指标

(1)围术期指标。对比两组术中出血量、术后下床活动时间、手术用时、术后住院时间等。(2)髋关节功能。以Harris评分标准评估两组术后1年髋关节功能，其包括关节活动度、畸形、关节功能、疼痛等，总分为100分，总分≥90分为优，80～89分为良，60～79分为可，<60分为差。(3)炎症因子。术前、术后30 d，采集两组5 ml空腹静脉血，离心取血清，使用酶联免疫吸附试验法测定白细胞介素-1(IL-1)、肿瘤坏死因子-α( TNF-α)。(4)并发症。对比两组术后髋部疼痛、假体松动、切口感染、下肢静脉血栓等发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

试验组手术用时长于对照组，术中出血量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后住院时间和下床活动时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标对比

2.2 髋关节功能

试验组髋关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组髋关节功能对比〔n(%)，n=30〕

2.3 炎症因子

两组术前炎性因子水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)，试验组术后IL-1、 TNF -α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症因子对比

2.4 并发症

试验组术后并发症发生率为6.67%(2/30)，其中髋部疼痛1例，切口感染1例；对照组术后并发症发生率为30.00%(9/30)，其中髋部疼痛4例，假体松动3例，切口感染1例，下肢静脉血栓1例，差异有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020)。

3 讨论

股骨颈解剖结构相对特殊，周围血管情况较差，股骨颈骨折后若处理不及时会增加骨折部位愈合难度，加上老年人多存在多种内科疾病，伴有严重骨质疏松和机体功能退化，患者自身身体条件相对较差，降低了术后骨折愈合能力，延长卧床时间，不利于髋关节功能恢复〔3-5〕。若对老年股骨颈骨折患者行内固定和保守治疗，患者会因长期卧床而出现尿路感染、坠积性肺炎、压疮等多种并发症，影响病情恢复〔6〕。

人工置换假体具有耐磨性好、机械强度佳、生物相容性好等优点，置换后可促进肢体活动功能恢复，改善患者病情。本研究中，试验组手术用时长于对照组，术中出血量和髋关节功能优良率高于对照组，IL-1、TNF-α和并发症发生率低于对照组；两组术后住院时间和下床活动时间相比无明显差异，提示HA、THR均至治疗老年股骨颈骨折患者的有效术式，各具优势，临床可根据患者病情选择适宜的手术方式。THR术需对髋臼边缘清理，使其与真臼边缘处于平行的状态，促使股骨假体与髋臼假体完全匹配，为患者提供一个不痛、更稳定的关节，能降低假体与关节之间的摩擦力，避免术后出现髋关节功能障碍，利于改善术后髋关节功能〔7-9〕；但其术中需大范围切开髋关节周围组织，对局部血供、软组织损伤较大，处理髋臼相对复杂，会延长假体置入和固定时间，因其创伤较大，对患者耐受性要求较高。HA术中无需处理髋臼，手术操作相对简单，能减少手术创伤，适用于活动能力低、高龄、全身情况差无法耐受大手术者，但术中未处理的髋臼会增加术后并发症、疼痛等情况发生〔10-12〕。与THR相比，HA术中骨性髋臼与股骨头假体完全配合难度较大，位于骨性髋臼的负重区易发生应力集中，增加髋部与大腿行走时疼痛，还会磨损骨性髓臼，最终需翻修关节假体。

综上所述，HA、THR均可有效治疗老年股骨颈骨折患者，前者出血少、手术用时短，而后者具有炎症反应轻、并发症少、髋关节功能恢复佳等优点，临床可根据患者病情合理选择术式。