原发性肾上腺淋巴瘤影像学表现及其病理相关性

张文姬，肖文波，彭志毅*，王俊丽，徐后云，苏 峻

(1.浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003；2.浙江大学医学院附属第四医院放射科，浙江 金华 322000)

原发性肾上腺淋巴瘤(primary adrenal lymphoma, PAL)仅占结外恶性淋巴瘤的3%，截止目前文献报道约250余例[1-2]，临床表现无特征性，发现时肿瘤常较大，预后较差[3]。本研究回顾性分析经手术切除或穿刺活检病理证实的13例PAL患者的临床、影像学及病理资料，旨在提高诊断正确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2005年5月—2017年12月在浙江大学医学院附属第一医院经手术切除或穿刺活检病理证实为13例PAL患者，男11例，女2例，年龄40～82岁，中位年龄为62.0岁；9例为双侧病变(18个病灶)，4例为单侧病变(4个病灶)。纳入标准：①病理组织学证实为双侧或单侧肾上腺淋巴瘤，既往无其他部位淋巴瘤病史；②存在肾上腺和肾上腺外其他器官或淋巴结受累时，肾上腺为主要累及部位[2]。3例经手术证实，10例经穿刺活检证实，均为弥漫大B细胞型非霍奇金淋巴瘤(diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma， DLBCL)。4例因不明原因发热、腰酸腰痛接受超声检查发现肾上腺肿块；3例因头晕、乏力、纳差、体质量下降就诊发现病灶；2例因突发腹痛、腹胀接受腹部CT扫描发现病灶；4例体检超声检查发现肾上腺肿块。患者全身均未触及浅表淋巴结肿大。5例实验室检查未见明显异常，8例乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)显著升高。

1.2 仪器与方法 11例接受CT检查，6例接受MR检查，4例同时接受CT+MR检查。

CT检查：采用Philips Brilliance 64排螺旋CT机、Toshiba Aquilion 16排螺旋CT机。扫描参数：层厚1～5 mm，层间隔1～5 mm，螺距0.600～1.375。增强扫描对比剂采用欧乃派克或优维显(300 mgI/ml)80～100 ml，注射流率2.5～3.0 ml/s，18G留置针。

MR检查：GE Excite LX 1.5T、GE Healthcare Signa HDXT 3.0T MR 扫描仪及相应的8通道腹部相控阵(TORSO)线圈。常规行轴位呼吸触发脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 7 500 ms,TE 85.7 ms)，轴位屏气二维扰相位GRE双回波序列T1WI(TR 200 ms,TE 2.2 ms)，冠状位屏气稳态快速FIESTA序列成像(TR 3.3 ms, TE 1.4 ms)，DWI(TR 10 000 ms,TE 67.3 ms)，层厚5～8 mm，层间隔2 mm。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA 15～20 ml,以Meorao高压注射器经肘静脉注射，流率2.5～3.0 ml/s，18G留置针，行三维容积内插快速扰相位GRE序列T1WI 动脉期、门静脉期及延迟期扫描。

1.3 图像分析 由2名具有高级职称的放射科医师在不知晓病理结果的情况下共同阅片，意见不统一时协商决定。观察内容包括肿瘤部位、大小、形态、边缘、密度或信号以及强化方式，有无坏死、钙化、出血，是否存在腹膜后淋巴结肿大及与周围组织关系等。

1.4 病理检查 由2名病理科主任医师回顾性分析所有病理片，意见不统一时协商解决。经10%中性甲醛溶液固定手术切除或穿刺活检标本，常规石蜡切片、HE染色，光镜观察并行免疫组织化学染色。

2 结果

2.1 影像学表现 13例PAL共22个病灶，最大径2.60 ～13.40 cm，平均(7.40±3.15)cm。20个病灶边界清楚，其中16个呈类圆形或椭圆形，4个基本保持肾上腺形状，病灶长轴与肾上腺长轴方向一致(图1A)；2个病灶边界不清，呈不规则形。

11例(18个病灶)接受CT扫描，平扫示18个病灶均为实性软组织肿块，10个呈稍低密度，8个呈等密度；17个密度较均匀，1个不均匀，其病灶内见环状钙化；增强扫描示18个病灶动脉期呈轻度强化，门静脉期或延迟期渐进性强化，强化较均匀(图1A～1C)。

6例(11个病灶)接受MR扫描，平扫示9个病灶T1WI呈低信号(图1D)，T2WI呈稍高信号，其中2个病灶T2WI稍高信号内可见条状高信号(图2A)，余信号较均匀；2个病灶呈混杂信号；DWI上11个病灶呈高信号，在双回波序列检查反相位上信号较同相位均无降低。增强扫描强化方式与CT增强类似，为轻中度渐进性强化。6个病灶呈不均匀强化，其中4个病灶在门静脉期或延迟期可见网格状强化(图1E); 余5个病灶呈均匀强化。

4例肿瘤最大径>10.00 cm，3例位于右侧、1例位于左侧，推挤、包绕周围结构，而被推挤结构形态无明显变化。其中1例右侧病灶与同侧肝脏分界不清，推挤门静脉、肝静脉、右肾，右肾形态不变；1例右侧病灶与同侧肾脏分界不清，肿瘤向上推挤右肝，包绕右肾静脉、脾动静脉、胰头，占据右肾上腺区域，同时伴有腹膜后淋巴结肿大；余2例病灶与周围结构分界清楚。

2.2 病理表现 镜下见瘤细胞呈弥漫或片状分布，细胞异型性明显，胞浆少，核大，核仁核分裂易见。手术标本示1例肿瘤细胞间隙内见血管(图2B)，1例肿瘤内见坏死灶。免疫组织化学染色示所有患者CD20、CD79a阳性，CD3阴性，Ki-67呈60%～95%不同程度表达；MUM1阳性5例，Bcl-2阳性5例，Bcl-6阳性4例，CD10阳性1例。13例均属于DLBCL,来源于B细胞，12例为非生发中心型，1例为生发中心型。

图1患者男，71岁，双侧PAL的CT、MR图像 A.CT平扫示双侧肾上腺区低密度肿块，右侧呈椭圆形，左侧保持肾上腺原形，边界清晰； B、C.CT增强肿瘤渐进性强化； D.MR轴位脂肪抑制T1WI呈低信号； E.MR轴位脂肪抑制T1WI增强延迟期，两侧肿瘤呈网格状强化 (箭示病灶)图2患者男，59岁，双侧PAL的MR及病理图 A.MR轴位脂肪抑制T2WI，右侧肿瘤T2WI稍高信号，内见细条状高信号(箭)； B.病理示片状增生肿瘤细胞间质可见厚壁血管(箭)分布(HE，×20)

3 讨论

3.1 PAL的临床及病理 与继发性肾上腺淋巴瘤相比，PAL非常罕见，男女比例约3∶1，以40～80岁多发，60岁高发[4]。本组13例中位年龄为62.0岁，其中11例为男性，与上述报道相符。原发性淋巴瘤以Addison's病为主要临床表现，但本组病例未见高血压、皮肤色素沉着，直立性低血压，低血钠，高血钾，肾上腺皮质危象等Addison's病的临床表现[4]。研究报道[3]，当双侧肾上腺实质90%以上(与肿瘤大小无关)受累时才出现Addison's病的临床表现，而在肿瘤早期或单侧肾上腺受累时，往往不伴有肾上腺皮质功能不全[4]的临床症状。本组PAL患者临床表现均缺乏特异性， 4例甚至无任何临床症状和体征，仅因体检超声发现肾上腺占位。有学者[4-5]认为实验室检查中LDH增高可作为诊断PAL的标记物，可能与肿瘤细胞正在进一步增殖分裂有关[6]；本组患者中，LDH水平升高者占61.54%(8/13)，提示发现老年男性肾上腺肿块时，尽早行LDH检查有助于诊断。

PAL大多来源于B细胞，最常见类型为DLBCL(约占80%)[2]。本组PAL的病理学特征主要为瘤细胞呈弥漫或片状分布，细胞异型性明显，且肿瘤的核蛋白Ki-67表达程度较高(60%～95%)，提示肿瘤异常增殖活跃，恶性度较高[7]。本组5例显示MUM1阳性，5例Bcl-2阳性，也提示预后不良[8]。

3.2 影像学表现与病理组织学的相关性 PAL多表现为双侧或单侧软组织肿块，以类圆形、椭圆形多见。由于肿瘤细胞增殖活跃，排列紧实，相对密度较大，对X线能量吸收多，因而在CT平扫时呈等或低密度，加上其含液体间质少，MR T2WI呈稍高信号，较其他肾上腺恶性肿瘤信号低，在DWI上呈高信号[9]。由于瘤细胞成分相对单一，CT和MRI上多表现为均匀密度/信号。肾上腺淋巴瘤紧实排列的瘤体中间质成分少，间质内含有少量小血管，对比剂无法快速进入瘤体，故PAL增强扫描呈现出渐进性轻中度强化[10]。本组PAL病灶强化方式与既往研究报道[11]相符。

此外，本组4个病灶轮廓基本保持肾上腺形状，似呈肾上腺弥漫性增大改变，这是PAL较具特征的影像学表现，可能是淋巴瘤弥漫性浸润肾上腺所致[12]。随着肿瘤体积增大，可表现出钻缝样生长的特点[12]。本组4例较大肿瘤包绕推挤邻近组织及相邻血管，但不改变其形态，不同于其他肾上腺肿瘤呈明显占位征象，可作为PAL的另一个特征性表现；但病灶亦可侵犯周围组织，如较常见的肾脏或肝脏，并伴有相邻腹膜后淋巴结肿大[8]。与其他恶性肿瘤不同，PAL瘤细胞常围绕血管呈袖套样浸润，因而囊变坏死、钙化、出血非常少见[12]。本组仅2个病灶出现坏死或钙化。此外，本组2个病灶T2WI稍高信号，内可见条状高信号，此征象周建军等[13]也有报道，并认为可能是单一肿瘤细胞堆积并挤压血管间隙所致，后为手术病理所见证实。另有4个病灶在MR增强扫描静脉期或延迟期呈网格状强化，此征象汪俊萍等[4]有报道，认为与PAL血供少、瘤细胞间间质少、细胞紧实有关。此征象可能是PAL的特征性表现，且MR增强扫描可以更好地显示该征象。本组病例中CT增强呈均匀强化，未见网格状强化；而MR增强图像中此征象非常明显，可能与对比剂的强化方式及存留瘤间隙的时间不同有关。当发现肾上腺肿瘤且考虑淋巴瘤可能时，MR增强扫描可以作为术前首选检查方式。

3.3 鉴别诊断 PAL需与肾上腺转移瘤、肾上腺结核、嗜铬细胞瘤和肾上腺皮质癌等相鉴别。①肾上腺转移瘤是肾上腺最常见的恶性肿瘤，易发生囊变坏死，PET/CT能显示原发灶及转移灶，可资鉴别；②肾上腺结核活动期时肾上腺可弥漫性肿大，点状钙化较多见，增强扫描呈环状强化[14]；③多数嗜铬细胞瘤临床以阵发性或持续性高血压阵发性加剧为特征；MR T2WI可见明显高信号的“亮灯征”[5]，强化非常明显；④肾上腺皮质癌生长迅速，病史短，囊变、出血较常见，其密度和信号不均匀，强化不均匀，肿瘤具有向腔内侵袭性生长，常侵犯和包绕周围血管组织[15]，易转移至肝、淋巴结及骨骼。

综上所述，PAL多为DLBCL，其影像学表现复杂但有一定特征性；发现肾上腺呈弥漫性增大或密度较为均匀的肿瘤包绕周围组织器官，且CT/MR增强扫描呈现渐进性均匀强化或MR增强呈现特征性的网格状强化时，结合实验室检查LDH增高，可明显提高术前诊断准确率。