徒手置入股骨近端抗旋髓内钉导针治疗中老年股骨转子间骨折患者的效果▲

曾 焘 林志炯 高大伟 包 坤

(广州中医药大学附属中山医院1 急诊科，2 关节科，广东省中山市 528400，电子邮箱：649204970@qq.com)

股骨转子间骨折是骨科常见的髋部骨折之一，好发于老年骨质疏松患者，是骨科医生面临的重要公共健康问题之一。保守治疗股骨转子间骨折需长期卧床，可引起各类并发症，因此，目前多主张手术治疗，促进患者早期康复。股骨近端抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)为此类骨折内固定治疗方式的首选，具有中心性固定、创伤少、抗旋力强等优点[1-3]。PFNA手术的关键步骤之一在于精准置入导针，而自大粗隆顶点将导针插入股骨髓腔存在不确定性，目前仍缺乏便捷、有效、快速的置入方式。本研究对我院收治的股骨转子间骨折患者分别采用徒手探触置入导针与传统置入导针的方式进行PFNA手术，比较两种置入导针方式的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年9月至2018年3月在我院行PFNA内固定治疗的80例中老年股骨转子间骨折患者临床资料。纳入标准：(1)根据病史及影像学检查明确诊断为中老年股骨转子间骨折；(2)均采用PFNA内固定治疗；(3)随访时间半年以上；(4)患者配合良好，无其他严重基础性疾病。排除标准：(1)病理性骨折、开放性骨折、股骨颈基底部骨折或转子下骨折以及其他部位严重多发伤患者；(2)合并其他手术方式治疗患者；(3)患者配合能力差，合并心肺肾等多种基础代谢疾病者；(4)随访时间小于半年或失访者。按术中导针置入方式分为观察组(徒手方式置入导针)与对照组(传统方式置入导针)，各40例。观察组男性23例，女性17例，年龄67～94(77.3±6.9)岁；骨折部位左侧19例，右侧21例；Evans-Jensen分型[4]Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型9例；受伤至手术天数(3.7±1.3)d；对照组男性18例，女性22例，年龄66～92(78.9±8.3)岁；骨折部位左侧16例，右侧24例；Evans-Jensen分型Ⅰ型8例，Ⅱ型12例，Ⅲ型7例，Ⅳ13例；受伤至手术天数(3.5±1.7)d。两组患者一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 两组患者均采用蛛网膜下腔联合持续硬膜外麻醉，取仰卧位，伤侧下肢内收10°～15°，以利于髓内钉的插入。麻醉满意后在C型臂X线机正侧位透视下进行闭合复位，复位满意后常规消毒铺巾。触及大转子，在大转子顶部向近端做3～5 cm切口(必要时可延长)，平行切开深筋膜、阔筋膜张肌，钝性分离臀中肌等肌纤维，食指伸入确定大转子顶端，以大转子顶端或稍外侧作进针点，对应PFNA的6°外翻角[5]。观察组患者采用徒手方式置入导针：徒手将2.5 mm克氏针沿进针点向股骨髓腔远端方向刺入约15 cm，插入过程中维持导针尖端向股骨外侧皮质偏移。一边插入一边感受阻力感，如感觉手下空虚、无阻力感提示导针在髓腔外面，阻力过大提示导针受到股骨皮质或嵌插的骨块抵抗，此时需通过调整进针方向或进一步牵引整复骨折端再次置入导针；如感觉手下轻微阻力、粗涩穿行感，为导针与髓腔骨质摩擦所致，提示导针在股骨髓腔内穿行，可在C型臂X线机正侧位透视下确认。确认导针成功置入后，再依次用空心开口锥开口，沿导针套入保护套筒，通过套筒钻入直径16.5 mm的近端空心钻至限位处，并组装插入主钉，术中在C型臂X线机透视下观察骨折端复位和固定良好(见图1～2)。对照组采用传统方式置入导针：食指触摸进针点同上，常规使用开口器在大转子顶点开口后，用2.5 mm克氏针在套筒保护下电钻钻入股骨髓腔中央，并在C型臂X线机透视确认后插入主钉。两组患者旋入主钉后拔出导针，C臂机透视检查交锁孔位置，确认好主钉的合适深度，经侧方导向器置入股骨颈导针，C型臂X线机正位片上导针位置应在股骨颈的下半部分，侧位片上导针应在股骨颈正中央，再打入PFNA螺旋刀片。检查螺旋刀片旋紧及位置满意后，依次安装远端锁定螺钉和近端尾帽，生理盐水冲洗并逐层关闭切口。

图1 股骨转子间骨折PFNA内固定术后正位片

图2 股骨转子间骨折PFNA内固定术后侧位片

1.3 术后处理 术后两组患者均常规应用头孢呋辛钠预防感染，低分子肝素预防静脉血栓形成，并给予止痛等对症治疗，鼓励患者早期半坐卧位，逐步扶拐下地行走，指导患者股四头肌收缩舒展锻炼、踝关节运动及足趾活动。术后1个月、2个月、3个月及半年复查X线片，观察骨折愈合情况及进行髋关节功能评分。

1.4 观察指标及评价标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、置入导针所需透视次数、切口长度、术后并发症发生率及术后半年Harris髋关节功能评分[6]。Harris髋关节评分由疼痛、关节功能、畸形、活动范围4部分组成，总分100分，90～100分为优，80～90分为良，70～80分为中，低于70分为差，Harris评分优良率=(优+良)例数/总例数×100%。术中出血量估算公式：术中出血量=总血红细胞丢失量/术前红细胞比容；总血红细胞丢失量=术前血容量×(术前红细胞比容-术后红细胞比容)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

观察组患者手术时间、术中出血量、置入导针所需透视次数、切口长度均短于或少于对照组(均P<0.05)，而两组患者术后并发症发生率、术后半年髋关节Harris评分及Harris评分优良率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患者观察指标比较

2.2 两组患者手术并发症发生率的比较 观察组出现髋内翻畸形1例，主钉切割出股骨头致延迟愈合1例，肺部感染1例；并发症发生率为7.50(3/40)，对照组术口反复渗血渗液2例，延期愈合2例，髋内翻畸形1例，并发症发生率为12.5(5/40)。两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.413，P=0.221)。

3 讨 论

股骨转子间骨折是常见于高龄人群的骨质疏松相关性骨折。PFNA内固定是目前治疗股骨转子间骨折应用最多的手术方式，具有微创、手术时间短、术后恢复快等优点，依靠螺旋刀片实现抗旋转和稳定支撑，对骨质起填压作用，尤其适用于老年骨质疏松患者[7]。转子间骨折患者往往存在高龄、基础疾病多的特点，缩短其手术时间和减少术中失血量是骨科医生亟待解决的问题。PFNA手术操作中导针的精确置入是决定手术成败的关键步骤之一，但目前仍缺乏较快速、准确的置入方法。PFNA导针置入方法主要包括以下几种：(1)套筒保护下电钻钻入导针，并在X线下透视确认；(2)开口器扩大进针口，后通过针孔电钻钻入导针；(3)通过导针定位装置定位，然后通过套筒插入导针[8-9]。PFNA传统采用电钻钻入方式置入导针，其手术时间长、准确性低、出血量大，且容易穿破股骨内侧骨皮质或加重髋内翻畸形，导致医源性骨折。分析传统电钻钻入失败率高的原因为：(1)股骨转子间骨折以顺粗隆间骨折为主，小部分为逆粗隆间骨折，骨折常容易发生髋内翻，而牵引床上患肢体位内收、进针点从外向内等因素，导针刺入方向常与骨折线重叠，此时采用电钻多突破小转子附近内侧骨皮质；(2)电钻钻入留下的孔道较宽，如初次置入不正确，会加重之后置入的困难度，破坏进针点，且难以随意更换调整进针方向；(3)电钻置入导针无法感受手下穿梭感，难以判断置入深度和方向位置，需要反复X线透视确认，增加手术时长及X线透视次数；(4)反复电钻钻入破坏松质骨骨折端，增加出血量，造成麻醉风险及手术风险上升[10-11]。

本研究观察组在PFNA内固定术中采用徒手置入导针的方式，结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量、置入导针所需透视次数、切口长度均短于或少于对照组(均P<0.05)，而两组患者术后并发症发生率、术后半年髋关节Harris评分及Harris评分优良率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明采用徒手置入导针的方式可以缩短PFNA的手术时间，减少术中出血量及术中所需透视次数，从而在一定概率上降低了患者术后并发症的发生，而且髋关节功能恢复情况与传统方法效果相同。徒手导针置入法具有以下几个优点[12]：(1)入针前手指探触可直接了解股骨大粗隆形态，对选择进针点具有更全面的评估；(2)徒手拧入2.5 mm的克氏针调整便利，且无电钻开口破坏大粗隆顶端，减少大粗隆骨折线的劈裂风险；(3)徒手拧入克氏针穿透股骨内侧皮质风险较低，不会损伤重要血管神经；(4)徒手钻入过程中可感知导针在股骨髓腔内壁的摩擦感，从而判断是否正确进入髓腔。

综上所述，PFNA内固定术中采用徒手置入导针安全有效，可缩短手术时间，减少术中出血量及透视次数并降低患者术后并发症发生率，值得临床推广。