螺旋CT对胃肠道间质瘤危险度分级的评估分析

闫文超

（江苏省淮安市淮阴医院影像科 江苏 淮安 223300）

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）起源于胃肠道间质Cajal细胞，其生物学行为复杂，被认为是恶性潜能未定的肿瘤，临床通常采用危险度分级来评估其生物学行为。目前GIST危险度判断主要依据术后病理、免疫组化、电镜等检查，显然不利于术前治疗方案的制定，影响疾病预后[1]。多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）征象与GIST危险度存在相关性，但目前临床尚未形成统一意见。本研究对我院近年来确诊的GIST患者MSCT影像资料结合病理资料进行回顾性分析，以进一步探讨MSCT对GIST危险度的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1月—2018年12月我院经术后病理与免疫组化确诊的43例GIST患者资料，男15例，女28例，年龄21～81岁，平均（65.9±17.9）岁，病程2天～10年。43例患者中，出现腹部不适、腹胀、腹痛、纳差、大便性状改变33例，消化道出血8例，腹部包块2例。

1.2 方法

采用西门子双源螺旋CT，患者检查前1天清淡饮食，饮用番泻叶进行肠道准备，禁食6～10h，扫描时饮水或饮1.5%泛影葡胺水溶液800ml。扫描管电压120kV，管电流35mAS，层厚5mm、层间距1.25mm；增强扫描对比剂为碘佛醇（350mgI/ml，江苏恒瑞医药股份有限公司），使用高压注射器经肘前静脉团注，采集肝动脉期、门静脉期及平衡期影像。

1.3 MSCT分析内容

由2位主治以上职称放射科医师共同阅片，以两人讨论后的共同意见作为最终结论。影像分析内容[2]：病变部位（胃、小肠或结直肠）、大小（最大直径≤5cm、5cm～≤10cm、＞10cm）、形态（规则、不规则）、生长方式（腔内生长或腔外、腔内外生长）、边界（清晰、模糊）与强化方式（均匀强化、非均匀强化）、强化程度（强化值<20HU、强化值20～40HU、强化值＞40HU）、囊变坏死（无或有）、溃疡（无或有）、转移（无或有）、钙化（无或有）、腹腔积液（无或有）。

1.4 GIST危险度划分

依据《中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（2017年版）》[1]将GIST划分为低危组（极低危+低危）、中危组、高危组。具体分级如下，极低危：肿瘤≤2cm，核分裂象≤5/50HPF，肿瘤原发部位为任何部位；低危：肿瘤＞2～5cm，核分裂象≤5/50HPF，肿瘤原发部位为任何部位；中危：肿瘤≤2cm，核分裂象6～10/50HPF，肿瘤原发部位为任何部位，或肿瘤2～5cm，核分裂象6～10/50HPF，肿瘤原发部位为胃，或肿瘤≤2cm，核分裂象6～10/50HPF，肿瘤原发部位为任何部位，或肿瘤5～10cm，核分裂象≤5/50HPF，肿瘤原发部位为胃；高危：肿瘤破裂，或肿瘤＞10cm，或肿瘤＞5cm，核分裂象＞5/50HPF，肿瘤原发部位为任何部位，或肿瘤2～5cm，核分裂象＞5/50HPF，非胃原发，或肿瘤5～10cm，核分裂象≤5/50HPF，非胃原发。

1.5 统计学方法

统计分析采用SPSS16.0统计软件进行，各CT特征与危险度之间关系采用χ2检验，取P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果

肿瘤位于胃、小肠、结直肠分别为28例、12例、3例；术后病理低危组17例（极低危+低危）、中危9例、高危17例。

2.2 MSCT与GIST危险度的关系

不同危险度GIST患者间肿瘤部位、大小、形态、边界、强化方式、强化程度、囊变坏死、溃疡、是否转移间CT征象存在统计学差异（均P＜0.05）；生长方式、钙化、腹腔积液差异无统计学意义（均P＞0.05），见表。

表 MSCT征象与GIST危险度的分析

3 讨论

GISTS属潜在恶性肿瘤，但临床对其良恶性判断尚缺乏统一判断标准，一般认为发生转移、侵润周围组织、形成瘤栓、核分裂≥10/HPF、周围血管簇状分布、细胞密集且明显异常等征象时提示恶性可能性大。Fletcher[3]等研究显示，GIST生物学行为与肿瘤大小、核分裂相数密切相关，因此病理学依据肿瘤大小、核分裂相数将GIST分为极低度危险性、低度危险性、中度危险性与高度危险性来判断GIST的生物学行为。危险度的划分取代传统GIST良恶性的划分，更有利于临床治疗方案的制定，如极低危险度GIST，可以随访观察，暂不手术。低、中度危险性GIST可以行肿瘤局限性切除，切缘阴性且距切缘病灶2cm以上即可，无需扩大切除范围，以减少手术对胃肠结构与功能的影响。高度危险性GIST术前行伊马替尼新辅助性化疗，可以缩小肿瘤体积，降低术中肿瘤破裂风险与临床病理分期，增加患者根治性手术的机会；有助于缩小手术切除范围，提高患者术后生活质量[4]。此外，分子靶向药物伊马替尼被认为是化学治疗GIST的革命性突破，但伊马替尼价格昂贵、不良反应多，对于危险度较低的GIST患者使用伊马替尼治疗，不但存在过度医疗，还增加耐药的产生。因此如何将高危险度的GIST从较低危险度（中度、低度、极低危险度）中甄别出来具有重要临床意义。

目前GIST术前诊断方法主要有消化道造影、腹部超声、内镜与超声内镜、细针穿刺活检、CT、MRI等。消化道造影敏感度与特异度较低；腹部超声对肿瘤危险度判断有一定价值，但超声图像质量易受患者胃肠道积气、腹壁脂肪干扰；内镜可以观察侵及粘膜的病变并进行活检，但无法观察粘膜下病变；超声内镜可以观察消化道各层结构，为肿瘤危险度判断提供超声影像信息，但准确性易受操作者经验与水平影响；超声引导下细针穿刺活检可获得病理学信息，但增加肿瘤出血、破裂、播散风险[4]。MRI检查受消化道运动伪影影响。MSCT具有较高的组织对比度与密度分辨力，增强扫描还可以观察肿瘤血供情况，是GIST术前最重要的检查方法。

目前大部分研究显示，不同分级GIST间CT征象存在差异，如肿瘤大小、密度、囊性坏死等，但这些征象在评估GIST危险度分级的权重方面仍存在争议。如苏海霞[5]研究显示肿瘤CT密度、肿瘤大小与GIST危险度分级相关性最为密切，其相关系数r分别为0.777与0.769；吴奇新[6]研究则显示仅肿瘤的大小与肿瘤的危险度相关；马菊香[2]研究显示肿瘤直径＞10cm与溃疡是GIST危险度分级的独立危险因素。

本研究结果显示，GIST危险度与CT征象中肿瘤大小、部位、形态、边界、强化方式、强化程度、囊变坏死、溃疡、转移相关（均P＜0.05），与生长方式、钙化、腹腔积液无关（均P＞0.05），与马菊香[2]研究结果基本一致。上述征象中，肿瘤大小、囊变坏死为GIST高危险度关系最密切（P＜0.001）。肿瘤大小为GIST高危险度因素，主要由于危险度高的肿瘤多存在PDGFRA、c-kit等基因突变，导致肿瘤细胞凋亡机制被抑制而过度增殖引起肿瘤体积增大，因此肿瘤大小是GIST病理危险度的主要分级指标之一。此外，肿瘤出现囊性坏死，往往提示肿瘤体积大、生长速度快，血管供应的营养无法满足肿瘤组织的生长需求而出现囊性坏死，因此本研究结果显示囊性坏死为GIST高危险度的另一危险因素，研究结果与王帆荣[7]观点基本一致。

综上所述，MSCT对于GISTD的诊断与危险度分级具有重要临床意义，尤其是肿瘤体积＞10cm、存在囊性坏死时高度提示其危险度较高。