经颅多普勒辅助下静脉溶栓治疗急性脑梗死对血管再通率和神经功能的影响

魏丽萍 耿建宝

急性脑梗死(acute cerebral infarction，ACI)主要是由于局部脑血管内血栓形成导致供血不足，造成对脑组织的损伤，目前主要以促进受损部位的血管再通和神经细胞的功能恢复作为主要的治疗手段[1]。目前，阿替普酶(Alteplase rt-PA)是超急性期脑梗死的首选治疗药物，但由于其不良反应多，通常需要与其他辅助治疗手段联合[2]。

经颅多普勒超声(transcranial Doppler，TCD)可用于监测血流动力学指标，观察静脉溶栓治疗的效果，以超声波辅助治疗，方便最大限度发挥rt-PA的溶栓作用[3]。有研究[4]表明，常规静脉溶栓治疗联合TCD监测后可显著提高血管再通率。为此，本研究探究TCD指导辅助静脉溶栓治疗ACI患者对其血管再通及促进神经功能恢复方面的治疗优势，为临床ACI的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年7月至2018年9月济南市人民医院神经内科收治的100例起病在4.5 h以内的ACI患者，随机将其分为指导组和常规组，每组50例。指导组中男性32例，女性18例；年龄49～75岁，平均年龄(59.3±8.0)岁；起病至溶栓时间间隔(3.8±0.5)h；合并疾病中高血压29例，糖尿病14例，高脂血症18例，心房纤颤6例，吸烟17例；采用0.6 mg/kg小剂量rt-PA静脉溶栓，最高总剂量≤50 mg。常规组中男性30例，女性20例；年龄45～75岁，平均年龄(58.6±9.4)岁；起病至溶栓时间间隔(3.9±0.4)h；合并疾病中高血压33例，糖尿病12例，高脂血症15例，心房纤颤8例；吸烟22例；采用0.9 mg/kg rt-PA静脉溶栓，最高剂量≤90 mg。两组患者的年龄、性别、病程以及合并疾病情况比较无差异，具有可比性。本研究获得医院医学伦理委员会的批准。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①ACI患者的诊断标准参考人民卫生出版社《内科学》、1996年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准；②年龄19～75岁；③起病至溶栓时间间隔0～4.5 h；④入院后经MRI等辅助检查确诊为大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)供血区梗死。

(2)排除标准：①颅内肿瘤、占位病变；②高血压性脑出血；③颅脑外伤、癫痫病史；④伴有上消化道大出血、胃食管静脉曲张及血液系统疾病。

1.3 仪器设备

采用MVU-6300型多功能血管超声仪(深圳德利凯公司)。

1.4 治疗方法

(1)所有患者静脉溶栓前及溶栓过程中监测生命基本体征。

(2)采用MVU-6300型超声头架连接1.6 MHz超声监护探头，探测深度为50～65 mm，取样容积15 mm。

(3)指导组给予rt-PA静脉注射0.6 mg/kg，最高总剂量≤50 mg，观察溶栓前至溶栓后2 h血流动力学的状况、观察静脉溶栓后6 h的血流动力学状况。

(4)常规组患者采用rt-PA静脉注射0.9 mg/kg，最高剂量≤90 mg，观察溶栓前至溶栓后2 h血流动力学的状况、观察静脉溶栓后6 h的血流动力学状况。

1.5 观察指标

(1)对比两组患者溶栓治疗前及溶栓后6 hMCA的平均血流速度(Mean blood flow velocity，Vm)、收缩期峰值血流速度(peak systolic blood flow velocity，Vp)和舒张末期血流速度(end diastolic blood flow velocity，Vd)的变化。

(2)对比两组患者责任血管再通率，TCD记录怀疑闭塞血管的远端残留血流，分6级：①0级，无血流信号；②1级，微小血流信号；③2级，圆钝血流信号；④3级，衰减血流信号；⑤4级，狭窄血流信号；⑥5级，正常血流信号。TCD检查血流速度及频谱形态恢复正常，为完全再通；血流速度和频谱形态与溶栓前相比改善＞20 cm/s，或波形改善＞1个级差则为部分再通。

(3)神经功能缺损评分，采用美国国立卫生研究院中风量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)评分，在溶栓前及溶栓后的2 h、24 h、28 d及60 d进行评定。

(4)预后情况。2个月后对患者进行改良Rankin量表问卷(mRS)调查。①0分：患者症状完全消失；②1分：症状轻微，能完成日常生活和工作；③2分：有轻度残疾，不能完成日常工作，但不需要人照料日常生活；④3分：中度残疾，日常生活需要帮助，能独立行走；⑤4分：中重度残疾，日常生活需要照料，不能独立行走；⑥5分：需要卧床、大小便失禁，完全需要人看护照料。根据相关文献标准，将0、1、2分定义为预后良好亚组，3、4、5分定义为预后不良亚组。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对数据进行统计。计量数据采用均值±标准差表示，组间比较采用t检验，重复测量的单因素方差分析法；计数资料采用x2检验、非参数检验；以P＜0.05为差异有统计学意义，

2 结果

2.1 指导组患者MCA血流动力学变化

溶栓后6 h，指导组患者MCA的Vm、Vp及Vd测定值均较溶栓前显著的提高，差异均具有统计学意义(t=-5.715，t=-7.487，t=-5.824；P＜0.05)，见表1。

表1 指导组患者MCA血流动力学变化(±s)

表1 指导组患者MCA血流动力学变化(±s)

注：表中Vm为平均血流速度；Vp为收缩峰值血流速度；Vd为舒张末期血流速度

2.2 两组患者责任血管再通率比较

指导组在溶栓后6 h血管完全再通率为26%，与常规组的28%比较，差异无统计学意义，指导组与常规组部分再通率分别70%、66%，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组患者责任血管再通率比较[例(%)]

2.3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较

溶栓前、溶栓后24 h和28 d，两组患者的NIHSS评分差异均无统计学意义，见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较(分，±s)

表3 两组患者治疗前后NIHSS评分比较(分，±s)

2.4 同组患者静脉溶栓后与溶栓前NIHSS评分比较

同组患者静脉溶栓后与溶栓前NIHSS评分比较，两组均见显著降低，差异有统计学意义(F指导组=24.400，F常规组=27.200；P＜0.01)，见表4。

表4 同组患者治疗前后NIHSS评分比较(分，±s)

表4 同组患者治疗前后NIHSS评分比较(分，±s)

2.5 两组患者预后mRS比较

治疗2 个月后，指导组患者的预后良好率为72.00%，与常规组的70.00%比较，差异无统计学意义(x2=0.832，P＞0.05)，见表5。

表5 两组患者预后mRS比较

2.6 两组患者不良反应比较

指导组患者的不良反应发生率为4.00%，低于常规组患者的16.00%，差异有统计学意义(x2=4.000，P＜0.05)，见表6。

3 讨论

ACI以脑内局部血管有效供血不足导致的神经元受损为主要表现[5]。有研究[6]显示，ACI的治疗时间越早，血管再通的速度越快，其治疗后神经认知功能的恢复水平越高。清除血栓是治疗ACI的主要任务，通常采用rt-PA静脉溶栓来疏通血管内的堵塞，其与纤维蛋白有很强的亲和性，可通过促进纤溶酶原转化为纤溶酶而发挥作用。越来越多的研究显示，单独使用rt-PA静脉溶栓患者术后发生出血的概率增加，同时还伴有其他不良反应[7]。

表6 两组患者不良反应比较(例)

TCD可以监测ACI患者注射溶栓药物前后脑内主要动脉的血流实时变化，是无创监测脑内血流情况的重要技术[8]。TCD超声能量的透颅率在10%～30%左右，输出能量远不足以伤害人体，并有着可反复检测、迅速及操作简便等优点，可成为判定ACI溶栓治疗效果的手段[9]。TCD辅助静脉溶栓综合了以上两种技术的优点，可以完善各自的不足，既能够快速监测血流动力学变化，又可以减少溶栓药物的用量，有利于达到理想效果。

血管再通率是衡量对ACI治疗效果的主要指标之一，其为反映ACI患者血管内血液流动情况的可用参数[10]。本研究中两组患者在血管再通率上并无明显的区别，表明TCD辅助rt-PA静脉溶栓对血管的治疗作用与单独给予rt-PA静脉溶栓之间无明显区别，但与段磊等[11]的研究结果大有不同，可能是由于本研究样本量较少，挑选人员的标准不统一[12]。同时，指导组NIHSS评分与常规组相比，无明显的区别，但是较治疗前评分均有所降低。

在对于神经功能的恢复方面，两种治疗方法效果相同。本研究显示，指导组各项血流动力学指标增加，其术后常见的出血不良反应有所减少。该结果的可能原因是TCD超声波有助于提高药物对血栓溶解的效果，从而减少药物的使用量，减少不良反应的发生[13]。谭小嫣等[14]研究证明，超声波的能量将血液中的微小气泡撑破或缩小，气泡破裂时迸发出巨大的剪切力引起血栓碎裂，使其引发空泡和撕裂样变化，让更多的血栓破碎，血栓快速的被清除干净，这可能部分解释TCD辅助下治疗效果较好的原因。本研究中预后水平以及神经功能较常规静脉溶栓无明显区别，可能是由于研究选取样本量较少，无法表示较多患者的情况。

本研究未记录血管再通时间，其作为指示血管内血流恢复状况的指标之一，有必要记录说明。罗韶辉等[15]研究显示，TCD辅助动脉溶栓也有减少不良反应，缓解ACI所致的症状。故可以比较两种方式的作用效果强弱，为探究治疗ACI最佳的治疗方式进行深入的研究。

TCD辅助rt-PA静脉溶栓治疗ACI患者能在维持小剂量的情况下达到溶栓目的，同时可以观察责任血管血流动力学指标的变化，有利于减少溶栓治疗引起的出血性不良反应。