腭裂术后塞音构音障碍患者的语音特点及康复训练*

闵志云 李峰 徐丽娜 高楠

腭成形术旨在为腭裂患者正常说话建立正常的腭咽闭合解剖结构和功能条件[1]，但术后仍有60%的患者存在语音清晰度的改变[2]，表现为腭裂语音。腭裂语音会导致患者人际关系不良、社会适应能力差，甚至造成社会紊乱性人格障碍，严重威胁患者的身心健康[3]。目前国内外对大龄腭裂术后构音障碍患者的研究侧重于对所有辅音的特点或就具体的构音位置展开探讨，从发音方式入手详细分析大龄腭裂患者语音特点的研究较少，但语音特点对康复训练指导更具有实际意义[4]。因此本研究回顾性分析大龄腭裂术后塞音构音障碍患者的语音特点，以期为临床康复训练提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 选择2012年1月～2017年8月郑州大学第一附属医院语音治疗科收治的120例大龄腭裂术后塞音构音障碍的患者为研究对象，男73例，女47例；年龄8～28岁，平均15.00±4.21岁；纳入标准：①患者无唇裂，行腭裂修复术后具备正常的腭咽闭合解剖结构[5]；②术后一个月及以上[6]；③ 智力、听力正常[7]；④年龄7～28岁，确保患者能积极配合康复训练。排除标准：①术后出现严重的并发症(腭瘘、穿孔等)；②脑瘫、舌系带过短、听力障碍等所致的构音障碍；③术后伴严重的反颌骨、牙弓狭窄等；④曾接受过语音训练。

将120例患者按年龄分为3组，学龄期(7～12岁)63例(52.50%，63/120)，青春期(13～17岁)35例(29.17%，35/120)，成年期(18～28岁)22例(18.33%，22/120)。按构音障碍严重程度[8]分为：轻度25例，平均年龄15.36±5.02岁，大部分会话内容易理解，语音清晰度71%～96%；中度34例，平均年龄11.53±5.17岁，大部分会话内容不易理解，语音清晰度36%～70%；重度61例，平均年龄18.62±3.67岁，辅音基本被省略，代偿性构音严重，无法理解其会话内容，语音清晰度0～35%。不同严重程度患者的年龄差异无统计学意义。

1.2研究设备、材料及评估方法 采用Model4500计算机语音工作站和配套录音麦克风等设备作为采集和分析语音样本的工具。按照塞音评估字表(表1)，嘱患者以标准普通话朗读，于训练前及最后一次课程结束时对患者录音，每个汉字持续发音1～2 s,由3名语音治疗师独立判听，并记录每个汉字是否正确、错误形式及康复训练前后错误的字数；单凭人耳难以辨听的汉字，借助CSL频谱分析做出准确判断[9]。

表1 塞音评估字表

1.3语音训练方法 腭咽闭合不全的患者先行腭咽闭合功能锻炼[10]，再行正音训练；将代偿性构音作为语音训练中的重点和首要解决的问题[11]，先给予纠正，再纠正其他类型的构音障碍。训练模式：一对一训练，一个疗程10节课，每节课30～40分钟，一周1～2节课。训练顺序：①从错误音入手→构建正确发音位置和方式→引导正确发音→正确发音的巩固熟练；②音素→音节→短句→儿歌→对话训练。

1.3.1腭咽闭合功能的锻炼 ①屏气训练：深吸气将气体聚集于口内，直至不能保持；②吹气训练：屏气后缓慢向外吐气，吹大气球或持续20 s以上吹水泡；③元音/i/训练：大声发/i/音，使软腭充分上抬；以上训练方法遵循渐进性、重复性原则，尽量延长吐气、屏气的时间，直至一口气将气球吹起。

1.3.2纠正代偿构音的训练 ①加强“正确声音”与“代偿性声音”听觉辨识锻炼[12]；②前移构音[13]：将构音位置从口腔后的喉咽部移至口腔前部，建立正确的构音位置；③建立正确的爆破音概念，明确送气音与不送气音的区别，训练送气音时以吹动纸片或吹灭蜡烛为准。

1.3.3口部肌肉训练下颌骨稳定性练习：①保持张口发/a/音的口形，10秒后缓慢闭合；②嘱患者微张口，于下唇上置一短筷，逐渐在其两端增加重物(如硬币)，保持平衡10秒以上[14]；唇部力量训练：①双唇夹紧薄纸片的一角，在其对角逐渐加大拉力；②咂嘴练习：嘱患者上下唇用力互吸，后突然分离发出响亮的/bo/、/bo/声；舌的功能练习：①弹舌练习：嘱患者在口腔内将舌头抬起贴近硬腭，后迅速分离，发出响亮的“得得”声；②舌下位练习：口形保持张开，舌尖用力抵住齿龈，反复进行。

1.3.4正音训练 ①/b/音的纠正：强调紧闭双唇后始终将气体聚集于口腔内，然后张口爆发出声；/p/与/b/不同之处在于闭紧双唇屏气后，气体强烈爆发喷出，一口气吹灭点燃的蜡烛。②/t/、/d/音的纠正：抬起舌尖部用力紧贴于上门齿内侧，突然放开，以较强的气流爆发出声，同时持续的向外送气；/d/音则不需持续性气流的呼出。③/g/、/k/音的纠正：视觉反馈训练：语音治疗师做示范时头后仰45度，舌尖下抵舌底(两舌下肉阜之间)，舌根向后上方拱起抵住软腭，口张开，使患者能够清晰的看到舌位放置和发音时舌根的运动；舌根被动抬升法[15]：将大拇指放置于患者下颌舌根的位置，用力顺着与气管平行的方向上推舌根。④对于口腔压力稍弱的患者在发/b/、/d/、/g/音时可以采用打哈欠空气法：嘱患者先向上抬起软腭(类似于打哈欠的姿势)，并在发音时始终保持该状态，以减少口腔气流的外溢。⑤明确唇舌用力的先后顺序，勿牺牲发音位置而追求韵母的发音。如：将/tu/发音为/u/时，是因忽略了先舌尖后双唇用力的原则。

1.3.5居家巩固训练 向患者解释居家巩固练习的重要性[16]，嘱每天居家练习不少于40分钟。

1.4疗效评估标准 治愈：异常塞音完全纠正，发音正确，日常交流正常；好转：50%的异常塞音得以纠正，发音不清有改善；无效：异常塞音纠正低于50%，日常交流发音不清基本同于治疗前[17]。

2 结果

2.1腭裂术后塞音构音障碍的语音特点 本组患者塞音构音障碍的错误类型见表2，可见弱化主要集中于/b/、/d/、/t/，其中/d/发生弱化的比例最高，为39.17%；替代和代偿主要出现在/b/、/p/以外的塞音；错误形式最高的为/g/音的省略，占54.17%；其他塞音异常发生率最高的表现形式为/b/音弱化占38.33%、/p/音弱化占10.00%、/t/音弱化比例为34.17%、/k/音替代为/t/的比例为20.83%。

表2 塞音构音障碍的表现形式及例数分布

注：同一患者可出现两种或两种以上的错误形式

2.2训练效果 训练前不同年龄组间塞音错误字数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；训练后三组患者错误字数均明显减少，分别减少了66.00±21.96、55.73±18.78、55.68±17.03个，与训练前有比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；而三组间错误字数比较，差异无统计学意义(F=1.507，P=0.226)(表3)。

表3 不同年龄组训练前后错误字数比较(个，

轻、中、重度三组患者的治愈率分别为100.0%、88.24%、77.05%，差异无统计学意义(表4)。

表4 不同程度构音障碍患者疗效比较(例，%)

语言师示范/te/音语谱图见图1，患者训练前后/te/的语谱图见图2～3，可见，训练前冲直条模糊、断续(最左边的笔直竖线)，后续乱纹区杂乱无章，能量以空白居多(图2)；训练后冲直条清晰、连续，乱纹区均匀整齐，空白区域减少，能量分布均匀(图3)。

图1 语音师示范/te/音语谱图

图2 患者训练前/te/音语谱图

图3 患者训后/te/音语谱图

3 讨论

辅音的发声需成阻、持阻和除阻三个过程，塞音按发音部位涉及双唇音(/b/、/p/)、舌尖中音 (/d/、/t/)和舌根音(/g/、/k/)，气流在双唇、舌尖、舌根部受阻后突然释放冲出口腔。弱化和省略为本组大龄腭裂术后塞音构音障碍患者主要的错误表现形式，与翁小玲等[18]报告的腭裂术后患者主要表现为脱落和弱化的异常语音结果一致。胡明芳等[19]研究结果中/b/、/p/音错误主要表现为弱化，本研究结果与其一致，原因为该类患者腭咽闭合功能较差[20]，发生口鼻腔分流和/或双唇力量减弱。但吕自愿[21]研究结果中/b/音替代为/m/音的比例最高，达60.4%，远高于本文中/b/音替代的发生率，原因可能为其研究对象多为学龄前患儿，正处于语言习得阶段，/b/音掌握不牢固而易发生替代。因此大龄腭裂患者语音训练中，增强腭咽闭合功能是双唇音矫正的先决条件，可采用“打哈欠呼气法”“屏气法”等帮助患者最大限度的拉伸软腭长度，使之紧贴咽后壁，增强腭咽持续闭合的功能；然后配合“咂嘴法”锻炼双唇的力度，“吹纸片法”明确送气与否，直至患者正确发出/b/、/p/音。发/g/、/k/音强调舌根与软腭突然分离，气流爆破而出，本研究结果显示，本组患者发/g/音主要表现为省略(54.17%)，/k/音主要表现为替代为/t/(20.83%)，因为发/g/音时气流需高度集中于口腔内，相较于强烈送气于口外的/k/音更易发生省略。吕自愿等[15]研究中舌根音与圆唇韵母组合时置换为双唇音或舌尖音/d/、/t/、/zh/、/sh/、/ch/，本研究中舌根音同样出现置换为双唇音和/t/、/d/，但并未出现替代为舌尖后音/zh/、/ch/等，而胡明芳等[22]研究中替代为舌尖音的现象并未出现，可能原因为/g/、/k/发音位置靠后，圆唇韵母发音位置靠前，两者相距较远，而双唇音与/d/、/t/发音位置在前，较舌根音更接近圆唇韵母的构音位置。江茹[17]、徐丽娜[23]指出替代是功能性构音障碍患者的主要错误类型，但本研究中患者/d/、/t/发生替代，表现为相同构音位置和/或相同发音方式之间的替代，提示纠正替代性发音时应着重强调各个塞音的构音位置和发音方式。不同发音位置辅音间替代是由发音位置的混乱造成的，如:/g/与/d/之间的替代、/t/与/k/之间的替代等，皆是由于对发音部位掌握生疏所致，因此可利用口腔模型、语音治疗师的示范加强患者对发音部位的识别。相同构音位置辅音间替代，在训练时应帮助患者明确送气与不送气的区别即可达到矫正的目的，采用“吹蜡烛法”训练，如发塞音/g/音时蜡烛火焰基本不动，发擦音/h/音时火苗持续小幅度摇摆。

尹恒等[24]认为腭裂患者因口腔压力低于正常值导致需要高压力的不送气音更易出现弱化；本组对象塞音弱化主要集中于/b/、/d/、/t/，其中/d/发生弱化的比例最高，为39.17%，弱化是塞音构音障碍中最常见的问题，与尹恒[24]的研究结果一致。腭咽闭合功能较差和发音部位力度薄弱是弱化的主要原因，借助大声发/i/音、吹气等训练，让患者软腭充分上抬，以增加腭咽部软组织的灵活性；待腭咽闭合功能尚可，再行正音训练，帮助患者加强舌尖和舌根的力度，如:发/d/、/t/音时舌尖用力外抵上门齿内侧，发/g/、/k/音时舌根用力拱起骤然放下。

本研究中，通过针对性语音训练后，不同年龄段患者构音错误字数显著减少，在一定程度上可为大龄腭裂术后塞音构音障碍患者语音矫治提供参考。训练中分清轻重缓急，首先要加强腭咽闭合功能锻炼，再协调口面部肌肉群的协调配合性，纠正错误的构音位置，最后有针对性的逐个进行正音训练。发音时如果患者舌体、下颌稳定性不足，运动不协调，有必要行口腔肌肉的锻炼。尤其注意大龄患者有别于学龄前患儿，大龄患者领悟理解能力、配合训练等方面较强，侧重于对训练方法的理解，因此训练中语音治疗师可以用通俗易懂的语言解释构音原理，避免盲目机械的模仿。

本研究显示，不同严重程度构音障碍患者训练后治愈率无显著差别，合计无效4例，其中1例因文化程度较低且无法按要求进行居家巩固训练，其余3例因路途遥远半路放弃治疗。因大龄患者错误发音习惯形成的时间较长，训练结束后运用到日常生活对话交流时不如年龄较小者容易形成条件反射，导致依旧存在个别发音不清的情况。因此，针对性的语音训练结束后，对发音方法的灵活应用是一个漫长的过程，只有坚持不懈才能达到满意的结果[25]。