常规外科联合中医辨论治及整形修复技术治疗复杂浆细胞性乳腺炎

鲍婉婷 郭善禹 田宝星 曹丽辰 朱晨芳 冯少青 黄晓莺

浆细胞性乳腺炎是由于乳头凹陷或乳管狭窄、闭塞，引起乳管排泄不畅，致使分泌物潴留而引起的非细菌性乳腺慢性炎症，发病群体以30～40 岁的非哺乳期妇女为主。近代中医称为“粉刺性乳痈”，属中医外科疾病“乳痈”的范畴。

1925 年，Ewing 在镜下发现病灶中浸润有大量的浆细胞。1933 年，Adair 在对本病的详细报道中提出乳腺导管内分泌物刺激导管，促使导管扩张、迂曲，同时也可渗出导管，引起管周以浆细胞浸润为主的炎症反应，故命名为浆细胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis，PCM）。

1 概述

1.1 病因与病机

西医认为PCM 的发病与先天性乳头内陷、后天性导管损伤、乳房退行性病变及内分泌失调等有关。研究发现，PCM 的发病和复发与泌乳素水平密切相关[1]；亦可能与自身免疫、吸烟等因素有关[2]。

中医认为粉刺性乳痈的发病与肝、脾、胃、冲任密切相关。外感风热邪毒、七情内伤、肝郁气滞、冲任失调等可导致乳络不通、气滞血瘀、痰凝毒滞、阳气虚弱，都是该病的重要发病机制[3]。该病的发生尤其与肝、胃两经关系密切，乳头凹陷、乳络失于通畅是发病的基本条件，肝气郁结、肝郁胃热、血瘀凝聚、湿浊内生、酿腐成脓是为病机[4]。

1.2 病理过程

研究发现，该病发生时乳腺导管呈扩张状态，乳管内呈现浆细胞集聚、广泛性的淋巴细胞浸润以及炎性细胞浸润[5]。乳管内积聚的类脂过氧化物等刺激管壁，使其发生炎性浸润、纤维组织增生，甚至形成脓肿，或破溃形成瘘管。

1.3 临床表现

本病临床初期多表现为乳晕部肿块，常伴有乳头溢液或局部红肿，一旦化脓溃破后产生含粉刺样物质的脓液，久不收口，或反复红肿破溃，形成瘘管。临床上，西医将PCM 分为3 期：①急性期，局部红肿热痛，约2 周时间；②亚急性期，急性炎性症状消退，炎症局限，出现乳房肿块，约3 周左右；③慢性期，疾病迁延不愈，乳房形成瘘管或窦道，甚至多处发病，导致乳房变形，病程可达数月至数年（图1）。

图1 慢性炎症期，瘘管形成Fig.1 In the period of chronic inflammation,fistulas form

中医则分为溢液期、肿块期、脓肿期和瘘管期。溢液期表现为乳头溢液，常比较浑浊；肿块期表现为乳晕周围肿块，常伴有疼痛；脓肿期表现为局部红肿，疼痛明显，或有脓液破出；瘘管期表现为乳晕周围反复迁移不愈的瘘管，常有炎性液体渗出。

2 临床资料与治疗方法

2.1 临床资料

回顾性分析2013 年11 月至2018 年10 月间，于我院就诊的60 名复杂性PCM 患者（均为非哺乳期女性）。其中，57 例为单侧发病，3 例为双侧发病；年龄20～60 岁。按治疗方法不同分为3 组，A 组常规外科治疗（n=21）；B 组常规外科联合中医辨论治（n=20）；C 组在B 组基础上结合整形修复技术进行治疗（n=19）。A 组年龄22～55 岁，平均（34.57±7.41）岁；B组年龄23～59 岁，平均（35.10±8.19）岁；C 组年龄22～59 岁，平均（34.16±8.24）岁。各组患者一般情况比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。所有患者均门诊随访。

2.2 治疗方法

2.2.1 常规外科治疗

常规换药并应用抗生素，脓肿切开引流，以及瘘管、窦道切除等。急性期：急性期常合并细菌性感染，给予口服抗生素治疗，并根据局部情况给予抗生素纱条外敷，化脓后予以切开引流，常规换药。亚急性期：以局部换药为主。慢性期：局部换药，结合窦道或瘘管切除。

2.2.2 常规外科治疗联合中医辨论治

外科常规治疗基础上，结合中医辨论治按不同分期进行治疗，给予中药内服和本院配制金黄膏外敷治疗。

溢液期：以疏肝清热、凉血通络、补肾通络为主。方用女贞子、红景天、鹿角霜、瓜蒌、路路通等。

肿块期：肿块属阳证者，以疏肝清热、活血凉血、通络散结，方用瓜蒌、牛蒡子、丹参、牡丹皮、赤芍、金银花、当归、丝瓜络、薏苡仁、白花蛇舌草等；肿块属阴证者，方用淫羊藿、炮姜、肉苁蓉、肉桂、姜半夏、桃仁、薏苡仁、丹参等，以温阳化湿、活血散结[6]。

脓肿期：以疏肝清热、托毒透脓为主。脓肿形成后以“透”“托”法，方用淫羊藿、肉苁蓉、炮姜、肉桂、姜半夏、薏苡仁、白花蛇舌草、三棱、桃仁、丹参、莪术、皂角刺等，以温阳化痰、逐瘀散结并兼托里排脓[6]。

瘘管期：以疏肝健脾，袪腐生肌为主，方用柴胡、郁金、香附、陈皮、苍术、茯苓[7]。瘘管较多者，用涂线九一丹穿过瘘管进行挂线治疗[8]。

2.2.3 常规外科联合中医辨论治与整形修复技术治疗

对于病变较大且复杂者，通过常规外科治疗联合中医辨论治稳定后，乳房变形明显，予以病变切除，结合整形修复技术进行一期修复。术中需彻底清除病灶，并扩大切除病灶外1～2 cm 范围正常腺体组织，然后双氧水、生理盐水反复冲洗残腔。根据残腔大小、位置以及周围的乳腺组织量，设计局部腺体组织瓣或邻近肌皮瓣对残腔进行一期修复，并尽可能恢复乳房形态。12 例患者因缺损不超过1 个象限，应用局部腺体组织瓣修复。通过分解游离临近的腺体组织，向中间对拉常能填充缺损的腺体，基本保持外形（图2A、B）。7 例患者由于病变非常复杂，长时间迁延不愈，局部组织破坏严重，切除病变后遗留较大组织缺损，超过1 个甚至2 个象限，需肌皮瓣移植进行修复。其中2 例缺损相对较小，而且病变靠近外侧象限，应用前锯肌筋膜肌瓣进行修复；5 例病变范围较广，局部临近组织难以修复，应用背阔肌肌瓣进行修复，取得满意效果（图2C）。

图2 手术效果Fig.2 Operation results

2.3 统计学分析

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料比较使用t 检验，计数资料比较使用X2检验。所有检验为双侧检验，检验水准为0.05，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 痊愈时间和治愈率

A 组患者术后痊愈时间为55～65 d，平均为（56.0±2.1）d，治愈率为76.19%（16/21）；B 组患者痊愈时间为38～43 d，平均（41.6±1.9）d，治愈率为90%（18/20）；C 组患者术后痊愈时间为45～51 d，平均时间为（48.8±1.8）d，治愈率为100%（19/19）。口服中药无过敏反应，外敷药膏个别患者有皮肤过敏现象，继续用药则逐渐消退。

3.2 对治疗后乳房外形的满意率

A 组患者治疗后对乳房形态满意率为52.38%（11/21）；B 组患者为65%（13/20）；C 组患者达94.74%（18/19）。

3.3 统计结果

结果显示，在治疗时间上，A 组＞C 组＞B 组，差异均存在统计学差异（P＜0.05）。治愈率方面，C 组明显高于A 组（P＜0.05），其他各组两两比较均无统计学差异（P＞0.05）。在满意率方面，C 组显著高于A、B组（P＜0.05），A、B 两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

4 典型病例

患者，31 岁，右乳红肿热痛伴乳房脓肿形成，病情反复，病程迁延4 个月。定期中医门诊随访，根据疾病进展分期辨证开方调理，结合金黄膏外敷，病灶逐渐收敛。术前可见右乳11～12 点钟位置有4 cm×3 cm瘘管区。为行根治，予以手术彻底清除病灶，并扩大切除病灶外1～2 cm 范围正常腺体，取同侧背阔肌皮瓣进行乳房外形一期重建。术后6 个月随访，切口一期愈合，手术效果良好，患者满意（图3）。

图3 典型病例Fig.3 Typical case

5 讨论

PCM 在发病初期常表现为乳晕周围局部肿块，有时以乳头溢液为首发症状，排出少量浑浊液体或粉渣样物，一旦继发感染后常表现为化脓性炎症。患者多为非哺乳期或非妊娠期女性，病程较长，反复发作。本研究中浆细胞乳腺炎发病多见于中青年女性，单侧乳房多见，偶有双侧同时发病。症状体征与其他文献报道类似，多为较大炎症肿块、脓肿和炎性窦道。对发病因素进行分析,发现浆细胞乳腺炎患者常有乳头内陷、乳汁淤积等病史。

PCM 的治疗，临床上常采用抗感染治疗结合局部换药。一旦脓肿形成后须进行切开引流，但引流后常遗留窦道或形成瘘管，经久不愈。

中医通常认为浆细胞乳腺炎主要与先天不足、七情内伤以及外感邪实等因素有关。该病早期以肝胃郁热证居多，治疗以疏肝清胃、化痰散结为原则，予以浆乳方治疗，同时外用消肿止痛药膏，对早期PCM 具有较好的疗效[9]。或以疏肝清热、解毒消痈治疗，配以活血化淤、软坚散结等相关疗法，对患者进行辩证治疗[10-11]。中医治疗浆细胞乳腺炎讲究从整体出发，辨证论治，内外结合。内服中药并结合外敷药膏，治疗周期相对短，对乳房伤害小且复发少。

因此，对于复杂性PCM 的治疗，临床上倾向于中西医结合，内外兼治。基于PCM 患者多为年轻女性，对乳房美观度要求较高，因此整形修复技术的应用备受关注。

本研究结果显示，单纯外科常规治疗时间相对较长，而常规外科联合中医辨论治相比单纯外科处理疗效明显增强，治疗时间缩短。中药内服结合金黄膏外敷，能促进炎症消退或加速局部化脓，而且常能自行破溃。对于窦道或瘘管迁延不愈的情况，需要结合手术处理。手术治疗需要彻底清除病灶，并进行创面清洗，但广泛切除导致的乳房局部缺损，常引起乳头塌陷、乳房变形及畸形愈合。联合应用整形修复技术，通过局部组织移位技术、肌皮瓣转移技术等一期修复乳房缺损，可保持乳房形态，临床效果满意。

综上所述，常规外科联合中医辨论治与整形修复技术对乳房外形变化明显的患者进行病变切除后的一期乳房重建，具有积极的临床意义，也为进一步提高复杂性PCM 的临床疗效，以及探索综合诊治方案提供了一定的参考。